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1、心脏瓣膜病诊断与治疗进展 -心血管内科新理论 心脏瓣膜病诊断与治疗进展 心脏瓣膜病（心脏瓣膜病（valve heart diseasevalve heart disease）是由于）是由于1 1炎症，炎症，2 2 粘液粘液性，性，3 3退行性改变，退行性改变，4 4先天性畸形，先天性畸形，5 5缺血性坏死，缺血性坏死，6 6创伤等原因引起的单创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及关闭不全。心室和主肺动脉根部严重扩张构异常，导致瓣口狭窄及关闭不全。心室和主肺动脉根部严重扩张也可产
2、生相应房室瓣和半月瓣的相对关闭不全，二尖瓣最常受累，也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对关闭不全，二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。其次为主动脉瓣。目前，风心病仍是我国常见的心脏病之一，粘液性变性和退行性目前，风心病仍是我国常见的心脏病之一，粘液性变性和退行性变在我国日渐增多。变在我国日渐增多。心脏瓣膜病诊断与治疗进展 20072007年年9 9月月2 2日日新的指南给出了瓣膜性心脏病（新的指南给出了瓣膜性心脏病（VHDVHD）治疗建议。）治疗建议。该建议建立在迄今为止所有与瓣膜性心脏病（该建议建立在迄今为止所有与瓣膜性心脏病（VHDVHD）相关的临）相关的临床证据上。欧洲的床证据上。欧洲的VHDV
3、HD心脏病调查显示出欧洲目前的真实情况是在心脏病调查显示出欧洲目前的真实情况是在心血管专科中的心血管专科中的VHDVHD病人越来越多。这主要是因为移植病例的增病人越来越多。这主要是因为移植病例的增多，老龄人口的增加，风湿热的减少和退行性病变的增加。多，老龄人口的增加，风湿热的减少和退行性病变的增加。心脏瓣膜病诊断与治疗进展 这些指南包括临床数据，诊断程序和治疗方法。心脏超声这些指南包括临床数据，诊断程序和治疗方法。心脏超声已经已经成为决定疾病的分类和相继的治疗手段的初始诊断方法。成为决定疾病的分类和相继的治疗手段的初始诊断方法。外科瓣膜置换术仍是最常用的治疗手段外科瓣膜置换术仍是最常用的治疗手
4、段 没有证据表明没有证据表明VHDVHD的药物治疗对于死亡率和疾病的进展有影响。的药物治疗对于死亡率和疾病的进展有影响。在治疗手段上，外科瓣膜置换术仍是最常用的方法。而不论何时，在治疗手段上，外科瓣膜置换术仍是最常用的方法。而不论何时，保守治疗总是一个治疗选择。推荐实行瓣膜保留术式；二尖瓣的保守治疗总是一个治疗选择。推荐实行瓣膜保留术式；二尖瓣的手术效果较好，主动脉瓣成为了新的焦点，新的经皮介入手段正在手术效果较好，主动脉瓣成为了新的焦点，新的经皮介入手段正在发展之中。发展之中。基础研究基础研究近年来，许多心血管学科杂志先后发表了反映心脏瓣膜病诊疗方面近年来，许多心血管学科杂志先后发表了反映心
5、脏瓣膜病诊疗方面的进展情况。的进展情况。Caira FCCaira FC等，发现，主动脉瓣钙化的骨成分和二尖瓣粘液瘤的软骨等，发现，主动脉瓣钙化的骨成分和二尖瓣粘液瘤的软骨成分与软骨成骨的机制有关。由成分与软骨成骨的机制有关。由Lrp5Lrp5（低密度脂蛋白受体相关蛋（低密度脂蛋白受体相关蛋白）信号通路介导成骨细胞分化，导致瓣膜增厚、变性。白）信号通路介导成骨细胞分化，导致瓣膜增厚、变性。（J Am Coll Cardiol.2006;47:）Mazzone AMazzone A等，发现，与正常相比，已严重钙化狭窄的主动脉瓣等，发现，与正常相比，已严重钙化狭窄的主动脉瓣（末期）（末期）hsp6
6、0(hsp60(热休克蛋白热休克蛋白60)60)基因的表达升高。基因的表达升高。（J Am Coll Cardiol.2004;43）一项临床试验检测了一项临床试验检测了130130位有严重主动脉狭窄患者的利钠肽，发现位有严重主动脉狭窄患者的利钠肽，发现它们随着它们随着NYHANYHA心功能分级升高、左室射血分数下降而升高。心功能分级升高、左室射血分数下降而升高。临床诊疗进展 感染性心内膜炎感染性心内膜炎新的预防感染性心内膜炎的美国指南新的预防感染性心内膜炎的美国指南更新后的美国指南主要有以下改变：更新后的美国指南主要有以下改变：1.1.对于有口腔治疗经历的患者，对于有口腔治疗经历的患者，IE
7、IE预防仅仅推荐那些有预防仅仅推荐那些有IEIE高风险因素的心高风险因素的心脏脏病患者。病患者。2.2.对于有潜在心脏问题的患者，推荐所用的口腔操作程序都应当采取预防对于有潜在心脏问题的患者，推荐所用的口腔操作程序都应当采取预防措措施，包括牙龈的操作、牙根尖周围的操作或口腔粘膜贯通性损伤。施，包括牙龈的操作、牙根尖周围的操作或口腔粘膜贯通性损伤。3.3.对于仅仅为了减少患对于仅仅为了减少患IEIE风险因素者不推荐使用预防措施。风险因素者不推荐使用预防措施。4.4.针对预防心内膜炎使用抗生素并不推荐给那些接受胃肠道或胃肠道手术针对预防心内膜炎使用抗生素并不推荐给那些接受胃肠道或胃肠道手术的的患者
8、。患者。感染性心内膜炎感染性心内膜炎心脏疾病患者的明显变化心脏疾病患者的明显变化 对于患有心脏疾病的美国患者，指南有明显的改变，并严格界定了心内膜炎对于患有心脏疾病的美国患者，指南有明显的改变，并严格界定了心内膜炎预预防措施的使用。例如：防措施的使用。例如：有风险的患者：仅仅对于那些可能患有风险的患者：仅仅对于那些可能患IEIE产生不良后果的极高危因素的患者推产生不良后果的极高危因素的患者推荐荐使用预防措施，包括心脏瓣膜置换，既往有心内膜炎病史，未经治疗的先天性心使用预防措施，包括心脏瓣膜置换，既往有心内膜炎病史，未经治疗的先天性心脏病和患有心脏瓣膜病变的心脏移植患者，大多数有心脏瓣膜疾病患者
9、不再推荐脏病和患有心脏瓣膜病变的心脏移植患者，大多数有心脏瓣膜疾病患者不再推荐预防性使用抗生素。预防性使用抗生素。口腔操作后采取口腔操作后采取IEIE预防措施是应该的：包括牙龈、牙根周围区域和口腔预防措施是应该的：包括牙龈、牙根周围区域和口腔粘膜粘膜贯通伤操作被认为存在风险，对于此类病人应当采与预防措施。泌尿生殖道或消贯通伤操作被认为存在风险，对于此类病人应当采与预防措施。泌尿生殖道或消化道手术：这些手术不再推荐预防性使用抗生素。化道手术：这些手术不再推荐预防性使用抗生素。感染性心内膜炎感染性心内膜炎美国指南应用的限制美国指南应用的限制 新指南的局限性。新指南的局限性。首先，这项新的指南不是基
10、于随机化研究。首先，这项新的指南不是基于随机化研究。其次，如此大幅度的修订很难被病人和从医人员的接受和理解，还需要大量其次，如此大幅度的修订很难被病人和从医人员的接受和理解，还需要大量的的努力去向他们详细和专门的解释，以至于那些有与努力去向他们详细和专门的解释，以至于那些有与IEIE严重后果有关的心脏疾病患严重后果有关的心脏疾病患者能够理解从口腔手术到更大范围的口腔护理和口腔卫生的转变。者能够理解从口腔手术到更大范围的口腔护理和口腔卫生的转变。第三，在美国，这项新的指南将伴随着预防第三，在美国，这项新的指南将伴随着预防IEIE的抗生素使用量的减少，监测的抗生素使用量的减少，监测IEIE流行病学
11、的结果将显得十分重要。流行病学的结果将显得十分重要。最后，对于预防最后，对于预防IEIE的抗生素使用仍有必要进行前瞻性、安慰剂对照、双盲研的抗生素使用仍有必要进行前瞻性、安慰剂对照、双盲研究，也包括前瞻性病例对照研究。究，也包括前瞻性病例对照研究。欧洲心脏病学会正在制定欧洲心脏病学会正在制定2004IE2004IE指南后的新版本，他们将关注指南后的新版本，他们将关注IEIE的预防、诊的预防、诊断断和治疗，预期在和治疗，预期在20092009年出版。年出版。感染性心内膜炎感染性心内膜炎诊断诊断：经胸壁超声心动图（经胸壁超声心动图（TTETTE）和经食管超声心动图）和经食管超声心动图(TEE)(T
12、EE)的的初诊阳性率分别初诊阳性率分别为为21.2%21.2%，68.5%68.5%，再诊更改判断分别为，再诊更改判断分别为13.5%13.5%和和46.9%46.9%，由此看出，由此看出经食管超声经食管超声心动图更敏感。心动图更敏感。感染性心内膜炎感染性心内膜炎内科治疗内科治疗：一项以插管或拔牙儿童为研究对象的双盲，随机，对一项以插管或拔牙儿童为研究对象的双盲，随机，对照试验，比较发现，接受羟氨苄青霉素的实验组菌血症的发生率照试验，比较发现，接受羟氨苄青霉素的实验组菌血症的发生率比对照组低，证明了比对照组低，证明了抗生素预防仍是必要的抗生素预防仍是必要的。（。（J Am Coll Cardi
13、ol.J Am Coll Cardiol.2003;42:2003;42:）有实验证明，给予感染性心内膜炎患者有实验证明，给予感染性心内膜炎患者阿司匹林，不能降低栓阿司匹林，不能降低栓塞发生率反而有增加出血危险的趋势塞发生率反而有增加出血危险的趋势。（。（J Am Coll Cardiol.J Am Coll Cardiol.2003;422003;42）感染性心内膜炎感染性心内膜炎 外科治疗外科治疗 观察观察153153名名IEIE患者，他们都接受了抗生素治疗，其中患者，他们都接受了抗生素治疗，其中45%45%的患者接受了外科手的患者接受了外科手术，术，55%55%的患者单纯接受内科治疗，六
14、个月内的死亡率分别为的患者单纯接受内科治疗，六个月内的死亡率分别为16%16%和和33%33%。后者。后者多在发病后多在发病后2 2周内死亡。这表明周内死亡。这表明心衰明显的患者最能从手术中获益心衰明显的患者最能从手术中获益。急性心内。急性心内膜炎患者二尖瓣修复术的五年生存率可达到膜炎患者二尖瓣修复术的五年生存率可达到96%96%。（。（JAMA.2003;290JAMA.2003;290）另一项研究，观察了另一项研究，观察了154154名接受外科手术的感染性心内膜炎患者，其中名接受外科手术的感染性心内膜炎患者，其中63%63%接受了二尖瓣置换术接受了二尖瓣置换术MVRMVR ，37%37%接
15、受了二尖瓣修复手术（接受了二尖瓣修复手术（MVrepMVrep ）。与前者）。与前者比较，后者发生房颤，气促，比较，后者发生房颤，气促，III/IVIII/IV级心衰（级心衰（NYHANYHA）以及再次手术的机率低）以及再次手术的机率低一些。一些。3030天死亡率天死亡率MVrep(1%)MVrep(1%)低于低于 MVR(4%).MVR(4%).（J Heart Valve Dis.J Heart Valve Dis.2004;13:2004;13:）感染性心内膜炎感染性心内膜炎西班牙的系列研究中期结果西班牙的系列研究中期结果：151151位位IEIE患者中，患者中，6767人经内科治疗好转
16、，这人经内科治疗好转，这6767人中，有人中，有3535人人因因感染的后遗症需要进行后期外科手术；感染的后遗症需要进行后期外科手术；2121人在随访过程中去世。不人在随访过程中去世。不接受手术治疗患者的接受手术治疗患者的1 1、3 3、5 5年生存率分别为年生存率分别为54%54%，29%29%和和20%20%。可见，可见，单纯的内科治疗其死亡率较单纯的内科治疗其死亡率较高高。（。（J Heart Valve Dis.2005;14J Heart Valve Dis.2005;14）感染性心内膜炎感染性心内膜炎IEIE患者住院期间死亡的早期预测因素包括患者住院期间死亡的早期预测因素包括:栓塞事件，糖尿病，栓塞事件，糖尿病，金金黄色酿脓葡萄球菌感染，和黄色酿脓葡萄球菌感染，和APACHE IIAPACHE II评分评分。经多变量回归分析，经多变量回归分析，栓塞事件的预测因子包括：年龄（越小越常栓塞事件的预测因子包括：年龄（越小越常发生），赘生物体积，发生），赘生物体积，C C反映蛋白。反映蛋白。感染性心内膜炎感染性心内膜炎APACHE IIAPACHE II评分评分：通过对多项生理学参数
