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1、一、定义和发病机制一、定义和发病机制二、二、AECOPDAECOPD的临床评估的临床评估三、三、AECOPDAECOPD的治疗的治疗（一）（一）AECOPDAECOPD的门诊治疗的门诊治疗四、机械通气四、机械通气五、经常遇到的问题五、经常遇到的问题一、定义和发病机制一、定义和发病机制急性加重期是指患者出现超越日常状况的急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药者，持续恶化，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式
2、粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现可伴发热等炎症明显加重的表现 n呼吸系统感染呼吸系统感染n气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）n排痰障碍排痰障碍n合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸n其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病劳等病 n年龄增大年龄增大n肺功能受损程度加重肺功能受损程度加重n慢性粘液分泌过多慢性粘液分泌过多n既往发作频繁既往发作频繁n每日均发作咳嗽和喘鸣每日均发作咳嗽和喘鸣Miravitlles M.Eur Respir J.2002,20:9s慢
3、性细菌定植慢性细菌定植慢性炎症慢性炎症(细菌细菌+宿主宿主-介介导的免疫因子导的免疫因子)呼吸道上皮受损呼吸道上皮受损宿主防御机制受损宿主防御机制受损:H呼吸道病毒呼吸道病毒H新的细菌菌株新的细菌菌株H环境刺激环境刺激急性或慢性炎症急性或慢性炎症(细菌细菌+宿主宿主-介介导的免疫因子导的免疫因子)慢性慢性循环循环急性急性循环循环巨噬细胞巨噬细胞TNF-IL-8IL-6 细菌细菌 病毒病毒 非感染因素非感染因素 （污染）（污染）上皮细胞上皮细胞中性粒细胞中性粒细胞COPD急性加重时炎症急性加重时炎症Source:Peter J.Barnes,MD正常正常吸气吸气呼气呼气肺泡附着肺泡附着轻轻/中度
4、中度COPD弹性丧失弹性丧失严重严重COPD肺泡附着丧失肺泡附着丧失关闭关闭small airwaySource:Peter J.Barnes,MD呼吸困难呼吸困难运动能力运动能力气流陷闭气流陷闭过度充气过度充气急性加重时气流急性加重时气流陷闭进一步加重陷闭进一步加重急性加重时急性加重时V VA A/Q/Q异常进一步加重异常进一步加重严重的低氧血症严重的低氧血症肺泡扩张肺泡扩张细支气管狭窄细支气管狭窄,阻阻塞塞,粘液栓形成粘液栓形成气体交换减少气体交换减少肺组织的横断面肺组织的横断面Donaldson et al.Thorax 2002;57:847-52 n 109109例例COPDCOPD
5、患者患者4 4年研年研究，急性发作对肺功能究，急性发作对肺功能的影响平均的影响平均 FEV FEV1 1=1.00 L1.00 Ln 频发加重，每年下频发加重，每年下降降 4.22%4.22%n 非频发加重，每年非频发加重，每年下降下降3.59%3.59%与社会脱节与社会脱节生活质量变差生活质量变差进一步加重进一步加重住院危险增加住院危险增加极度焦虑极度焦虑肺功能减退肺功能减退症状加重症状加重死亡率升高死亡率升高疾病负担沉重疾病负担沉重活动受限活动受限AECOPD 恶性循环恶性循环触发因素触发因素（例如：感染、吸烟、污染和其他疾病（例如：感染、吸烟、污染和其他疾病）纤毛清纤毛清除受损除受损恶性
6、恶性循环循环细菌细菌定植定植抗菌药物抗菌药物气道上皮气道上皮损伤损伤细菌细菌产物产物 炎症反应炎症反应（细胞因子、酶）（细胞因子、酶）COPDCOPD急性加重急性加重弹性蛋白酶弹性蛋白酶/抗抗弹性蛋白酶失衡弹性蛋白酶失衡弹性蛋白溶解弹性蛋白溶解n 气道炎症进一步放大、加重气道炎症进一步放大、加重n 气体陷闭和动态肺过度充气加重气体陷闭和动态肺过度充气加重 n 呼吸作用增加呼吸作用增加,呼吸肌疲劳衰竭呼吸肌疲劳衰竭n V VA A/Q/Q异常进一步加重异常进一步加重n 低氧血症加重低氧血症加重 二、二、AECOPD的临床评估的临床评估严重程度评估严重程度评估COPDCOPD病情严重度取决于肺功损
7、害程度病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症全身效应和合并症,并非仅与气流受限有关并非仅与气流受限有关 .严重程度评估严重程度评估-2-2急性加重前急性加重前后情况对比后情况对比肺功能改变肺功能改变合并症合并症 症状变化症状变化体征变化体征变化血气变化血气变化 其他实验其他实验 室检查室检查严重程度评估严重程度评估-3-3COPDCOPD急性加重期的评估：病史和体征急性加重期的评估：病史和体征病史病史：FEV1的严重程度的严重程度病情加重或新症状出现的病情加重或新症状出现的时间时间既往加重次数（急性加重既往加重次数（急性加重/住院）住院）合并症合并症目前稳定期的治疗方案目前稳定期的治疗
8、方案体征：体征：辅助呼吸肌参与呼吸运动辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现的中心性进行性加重或新出现的中心性紫绀紫绀外周水肿外周水肿血流动力学不稳定血流动力学不稳定右心衰竭征象右心衰竭征象反应迟钝反应迟钝糖尿病、冠心病、骨质疏松、抑郁糖尿病、冠心病、骨质疏松、抑郁,贫血、贫血、肝、肾功能异常、肺癌肝、肾功能异常、肺癌脑血管病变脑血管病变(吸入性肺炎吸入性肺炎)肺栓塞肺栓塞:螺旋螺旋CTCT和血管造影和血管造影,血浆血浆D-D-二聚体检测是二聚体检测是鉴别鉴别COPDCOPD加重与肺栓塞的主要手段加重与肺栓塞的主要手段,D-,D-二聚体不高二聚体不高是除外肺栓塞的有用
9、指标是除外肺栓塞的有用指标.鉴别诊断鉴别诊断酷似酷似AECOPDAECOPD症状的疾病症状的疾病 肺炎肺炎气胸气胸胸腔积液胸腔积液肺栓塞肺栓塞充血性心衰充血性心衰心律失常心律失常患者依从性差患者依从性差,治疗中断治疗中断动脉血气分析动脉血气分析:在海平面呼吸空气条件下在海平面呼吸空气条件下,PaOPaO2 260mmHg50mmHg,50mmHg,提示呼吸衰竭提示呼吸衰竭.PaOPaO2 250mmHg,PaCO70mmHg,pH70mmHg,pH7.30提示病情提示病情危重危重,需进行严密监护或入住需进行严密监护或入住ICUICU行无创或有创行无创或有创机械通气治疗机械通气治疗.三、三、AE
10、COPD的治疗的治疗短期目标短期目标治愈治愈/改善症状改善症状尽快恢复尽快恢复细菌负荷减少细菌负荷减少 (清除清除)支气管炎症反应减轻支气管炎症反应减轻 长期目标长期目标n延长急性发作的间隔时间延长急性发作的间隔时间n减缓减缓COPDCOPD进展进展n提高生活质量提高生活质量n减慢肺功能下降的速度减慢肺功能下降的速度n降低社会的经济负担降低社会的经济负担 AECOPD的治疗的治疗*急性加重原因：急性加重原因：感染性的或非感染性的。感染性的或非感染性的。*严重程度分级严重程度分级：目前尚无一致意见，目前尚无一致意见，ATS/ERSATS/ERS新指南治疗参考建议：新指南治疗参考建议：I I级：门
11、诊治疗；级：门诊治疗；IIII级：住院治疗；级：住院治疗；IIIIII级：急性呼吸衰竭级：急性呼吸衰竭ICUICU治疗。治疗。1.门诊治疗（门诊治疗（I I级）级）患者教育患者教育 检查吸入技术检查吸入技术 考虑应用储雾罐装置考虑应用储雾罐装置支气管扩张剂支气管扩张剂 短效短效2激动剂和激动剂和/或定量吸入异丙托溴胺或定量吸入异丙托溴胺 考虑加用长效支气管扩张剂考虑加用长效支气管扩张剂皮质激素皮质激素 泼尼松泼尼松 30-40 mg 口服口服7-10天天 考虑使用吸入皮质激素考虑使用吸入皮质激素抗生素抗生素 按照痰液特征的改变，开始抗生素治疗按照痰液特征的改变，开始抗生素治疗 根据当地细菌耐药
12、的情况选用抗生素根据当地细菌耐药的情况选用抗生素 阿莫西林阿莫西林/氨苄青霉素，头孢菌素氨苄青霉素，头孢菌素 强力霉素强力霉素 大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素如对上述抗生素治疗无效，考虑使用以下抗生素：如对上述抗生素治疗无效，考虑使用以下抗生素：阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮 2.住院患者的治疗（住院患者的治疗（IIII级）级）支气管扩张剂支气管扩张剂 短效短效22激动剂和激动剂和/或定量吸入异丙托溴胺或定量吸入异丙托溴胺氧疗（如氧饱和度氧疗（如氧饱和度 90%90%）皮质激素皮质激素 如患者耐受，如患者耐受，口服泼尼松口服泼尼松303040 40 mg/mg/日，
13、日，7-107-10d d 如患者不耐受口服，则应用相等剂量的皮质激素静脉滴注，如患者不耐受口服，则应用相等剂量的皮质激素静脉滴注，7-10天天 考虑应用定量吸入或雾化吸入皮质激素考虑应用定量吸入或雾化吸入皮质激素抗生素（根据当地细菌耐药情况选用抗生素）抗生素（根据当地细菌耐药情况选用抗生素）按照患者痰液特征的改变，开始抗生素治疗按照患者痰液特征的改变，开始抗生素治疗 选择抗生素应该根据当地细菌耐药情况选用选择抗生素应该根据当地细菌耐药情况选用 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 呼吸喹诺酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）呼吸喹诺酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）疑有铜绿假单胞菌和疑有铜绿
14、假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑联合治疗或其他肠道细菌感染，考虑联合治疗 3.3.住住ICUICU患者的治疗（患者的治疗（IIIIII级级:急性呼吸衰竭）急性呼吸衰竭）氧疗氧疗通气支持通气支持支气管扩张剂支气管扩张剂 短效短效22激动剂定量吸入异丙托溴胺激动剂定量吸入异丙托溴胺 每每2-42-4小时小时 2 2 喷喷 如已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量吸入如已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量吸入 考虑加用长效支气管扩张剂考虑加用长效支气管扩张剂皮质激素皮质激素 口服泼尼松口服泼尼松303040 40 mg/mg/日，日，7-107-10天天 如不耐受口服，应用相等剂量的皮质激素进行静
15、脉滴注，如不耐受口服，应用相等剂量的皮质激素进行静脉滴注，7-107-10天天 考虑应用定量吸入或雾化吸入皮质激素考虑应用定量吸入或雾化吸入皮质激素抗生素（根据当地细菌耐药情况选用抗生素）抗生素（根据当地细菌耐药情况选用抗生素）选择抗生素应该根据当地细菌耐药情况来选用选择抗生素应该根据当地细菌耐药情况来选用 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 呼吸喹诺酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）呼吸喹诺酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）如有铜绿假单胞菌和如有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑联合治疗或其他肠道细菌感染，考虑联合治疗（一）（一）AECOPD的门诊治疗的门诊治疗轻中度轻中度COPD
16、COPD患者急性发作期患者急性发作期,可在院外治疗可在院外治疗.适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度.加用抗胆碱能药物加用抗胆碱能药物,如如:异丙托溴胺或噻托溴胺异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗吸入治疗.给予数天较大剂量的雾化治疗给予数天较大剂量的雾化治疗.如沙丁胺醇如沙丁胺醇2500ug,2500ug,异丙异丙托溴胺托溴胺500ug,500ug,或沙丁胺醇或沙丁胺醇1000ug1000ug加异丙托溴胺加异丙托溴胺250-500ug250-500ug雾化吸入雾化吸入.全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进可促进病情缓解和肺功能的恢复病情缓解和肺功能的恢复.基础基础FEVFEV1 150%8.0kPa(60mmHg)8.0kPa(60mmHg)和和SaOSaO2 290%90%n 注意注意:满意的氧合兼顾避免满意的氧合兼顾避免COCO2 2储留的发生储留的发生n 给氧方式给氧方式:鼻导管、鼻导管、Venturi Venturi、面罩、机械、面罩、机械通气通气n一类作为一类作为COPDCOPD症状治疗的主要药物症状治疗
