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1、2型糖尿病的血糖控制型糖尿病的血糖控制标准的个体化标准的个体化影响糖尿病预后的三大危险因素影响糖尿病预后的三大危险因素Vigneri P,et al.Endocr Relat Cancer.2009;16(4):1103-23.Stratton IM,et al.BMJ 2000;321:405412.2UKPDSUKPDS研究证实：微血管和大血管并发研究证实：微血管和大血管并发症症（心肌梗死）均与（心肌梗死）均与HbA1cHbA1c呈线性相关呈线性相关0%10%20%30%40%50%60%70%80%567891011心肌梗死微血管事件Updated mean A1c(%)BMJ 2000
2、;321:405412.校正后每1000患者年事件发生率*p0.0001 vs 基线;p=0.035下肢截肢或致死性外周血管疾病Adapted from Stratton IM,et al.BMJ 2000;321:405412.UKPDSUKPDS超过超过1010年数据：年数据：HbAHbA1c1c每降低每降低1%1%相关并发症风险降低情况相关并发症风险降低情况HbA1c每降低1%相对风险降低(%)5045403530252015105021%*任何糖尿病相关终点21%*糖尿病相关死亡14%*全因死亡率14%*心肌梗死12%卒中43%*外周血管疾病37%*微血管疾病19%*白内障摘除“一刀切
3、一刀切”的血糖控制目标的血糖控制目标不适合所有患者不适合所有患者ACCORD1ADVANCE2VADT3患者年龄626660病程10811.5合并心血管病史35%32%40%HbA1c控制目标（%）强化vs.常规6.0 vs.7.0-7.96.5 vs.依据当地指南6.0 vs.与强化组相差1.51ACCORD Study Group.N Engl J Med 2008;358:25452559.2ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med 2008;358:25602572.3Meyers C,et al.Am J Cardiol 2006;98:636
4、5.ADVANCE,ACCORD和VADT研究:血糖目标值的意义一般来说，HbA1c 适当的目标值为 7%：具有严重低血糖病史，预期寿命短、T2DM病程长，具有更多微血管和大血管并发症的患者 平衡益处和风险：当设立个体化的血糖目标值后应长期维持血糖控制Diabetes Care 2009;32:187192.ADA,AHA 和ACC三大学会通过对ADVANCE,ACCORD以及VADT研究结果的审核，提出建议：ADA:美国糖尿病学会AHA:美国心脏学会ACC:美国心脏病学会20132013年年ADAADA指南：同样在降糖目标指南：同样在降糖目标值后列出了补充说明值后列出了补充说明血糖项目血糖项
5、目目标值目标值A1C7.0%*餐前毛细血管血浆葡萄糖水平70130 mg/dl*(3.97.2 mmol/l)餐后毛细血管血浆葡萄糖峰值180 mg/dl*(10.0 mmol/l)*应根据患者具体情况不同选择合适的降糖目标值：糖尿病病程长短无意识低血糖预期年龄/寿命个别患者的自我要求共病情况根据患者具体情况不同，可以选择相对严格或宽松的血糖目标值已知CVD 或 微血管并发症进展情况如A1C 未达目标值，可选择餐后血糖作为治疗目标餐后血糖应该在开始经进餐后1-2h测量，这通常是糖尿病患者血糖的峰值。American Diabetes Association.Diabetes Care.2013
6、 Jan;36 Suppl 1:S11-66.血糖控制目标分层的因素血糖控制目标分层的因素v 病程病程v 年龄年龄v 心血管并发症情况心血管并发症情况v 降糖药的使用降糖药的使用病例病例1张某，男，张某，男，44岁，身高岁，身高170cm，体重，体重90kgv 1个月前查体发现糖尿病个月前查体发现糖尿病FPG 13.5mmol/L，后自查，后自查餐后餐后2小时血糖小时血糖 18mmol/L，近两年查体空腹血糖，近两年查体空腹血糖6-7mmol/L，未查餐后血糖，未查餐后血糖，HbA1c 9.6%，GA 28.9%v 平素经常外出应酬，进食不规律，每周饮酒平素经常外出应酬，进食不规律，每周饮酒3
7、-4次，每次，每次白酒次白酒5两左右，吸烟两左右，吸烟20年，每天年，每天20-30支支v 没有专门运动，上下班开车。没有专门运动，上下班开车。病例病例1的降糖药的降糖药v 二甲双胍二甲双胍 0.5 每日三次每日三次LOGO病例病例1的血糖控制标准的血糖控制标准v 餐前餐前 5-7mmol/Lv 餐后餐后2小时小时 6-9mmol/Lv 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 6.5-7%LOGO病例病例2v 王某，女，王某，女，58岁，糖尿病岁，糖尿病8年，身高年，身高160cm，体重，体重63kgv 降糖药降糖药 二甲双胍二甲双胍 0.5克克 每日三次每日三次 瑞格列奈瑞格列奈 1.0毫克毫克 每日每日
8、三次三次v 饮食控制较严格饮食控制较严格v 每日早晚餐后各快走每日早晚餐后各快走30-40分钟分钟LOGO病例病例2血糖控制标准血糖控制标准v 餐前餐前 6-8mmol/Lv 餐后餐后 8-12mmol/Lv 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 7.0-7.5%LOGO病例病例2血糖控制标准调整原因血糖控制标准调整原因v 含有胰岛素促泌剂瑞格列奈，低血糖相对容易含有胰岛素促泌剂瑞格列奈，低血糖相对容易发生发生v 血糖波动范围血糖波动范围 餐后餐前（本餐或下餐）一般餐后餐前（本餐或下餐）一般会在会在3-5mmol/L 之间，因此之间，因此“为保餐前不低为保餐前不低，餐后不得不松，餐后不得不松”。LOGO病
9、例病例3v 女，女，66岁，糖尿病岁，糖尿病16年，身高年，身高162cm，体重，体重67kg，以往最重时以往最重时70kg（15-20年前）年前）v 生活方式（饮食运动）良好生活方式（饮食运动）良好v 目前用药目前用药 二甲双胍二甲双胍 0.5克克 每日三次每日三次 格列齐特缓释片格列齐特缓释片 60毫克毫克 每日一次（早餐前）每日一次（早餐前）甘精胰岛素甘精胰岛素 14单位单位 早餐前皮下注射早餐前皮下注射 冠心病确诊冠心病确诊3年，每到交季时会有心前区不适。哥哥年，每到交季时会有心前区不适。哥哥72岁岁因急性心梗去世。因急性心梗去世。LOGO病例病例3血糖控制标准血糖控制标准v 餐前血糖
10、餐前血糖 7-9mmol/Lv 餐后餐后2小时血糖小时血糖 9-13mmol/Lv 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 8.0-9.0%LOGO病例病例3血糖控制标准调整原因血糖控制标准调整原因v 含有胰岛素促泌剂格列齐特以及胰岛素，低血含有胰岛素促泌剂格列齐特以及胰岛素，低血糖相对容易发生糖相对容易发生v 血糖波动范围血糖波动范围 餐后餐前（本餐或下餐）一般餐后餐前（本餐或下餐）一般会在会在5-7mmol/L 之间，仍然是之间，仍然是“为保餐前不为保餐前不低，餐后不得不松低，餐后不得不松”。v 糖尿病患病年数多，年龄属老年糖尿病患病年数多，年龄属老年v 冠心病存在，并有家族史冠心病存在，并有家族史LOGO三个病例血糖标准比较三个病例血糖标准比较餐前血糖餐前血糖餐后血糖餐后血糖糖化血红蛋白糖化血红蛋白病例15-76-96.5-7.0%病例26-88-127.0-7.5%病例37-99-138.0-9.0%LOGOT2DM的最优化治疗原则的最优化治疗原则糖尿病治疗的始终需体现糖尿病治疗的始终需体现 人性化人性化 个性化个性化 全面化全面化 动态化动态化
