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1、糖尿病防治新理念糖尿病防治新理念惊人的数字惊人的数字 美国糖尿病患者人数居世界第三，有六万糖尿病患者没有得到诊断，四十万没有合适的医疗保障，每21秒就有一名新发糖尿病获得确诊，每年二十二万五千人死于糖尿病。每年糖尿病花费达到797亿美元，占美国全国医疗花费的12%！2007-ADA笑不出来的感觉笑不出来的感觉 中国的拥有糖尿病人数第二的国家，患者人数至少已经达到四千万，还有高于这个数字的糖尿病前期的人群，在未来的几十年，我国的糖尿病患者数将会翻倍。现在，我国每天有3000-4000个新发的糖尿病患者（每21-28秒一个），糖尿病花费188亿人民币！（n=3,513）FPG新诊断DM已诊断DMO
2、GTT新诊断DMI-IFG(5.6mmol/L)I-IGTIGT+IFGNGT Matz K.Diabetes Care.2006 Apr;29(4):792-7.奥地利238例住院患者研究翁建平.中华医学杂志.2006 12:815-818.广东省十所大学附属医院住院患者（包括内、外、妇、神经、中医、皮肤眼、耳鼻喉、口腔、康复科）OGTT结果（n=433）血糖控制带来的益处血糖控制带来的益处糖尿病并发症糖尿病并发症临床研究临床研究(风险下降风险下降)DCCTSDISKumamotoUKPDST1DMTIDMT2DMT2DM视网膜病变视网膜病变63%63 vs 33%69%17-21%糖尿病肾
3、病糖尿病肾病54%26 vs 7%70%24-33%神经病变神经病变60%32 vs 14%大血管病变大血管病变41%16%HbA1c变化变化9-7%9.5-7.2%9-7%8-7%张梅,刘超.血糖控制对防治糖尿病及其并发症的临床研究.循证医学，2006；6（3）：170-175严格控制血糖的临床益处YEARSJAMA 1996;276:1409早期干预，终身受益代谢记忆效应metabolic memorymetabolic imprinting明确目标明确目标糖尿病治疗达标的概念1.糖代谢相关指标糖代谢相关指标1)血糖血糖2)糖化血红蛋白糖化血红蛋白3)糖化血浆白蛋白糖化血浆白蛋白2.并发症
4、相关指标并发症相关指标1)急性并发症急性并发症2)慢性并发症慢性并发症3.合并症相关指标合并症相关指标 1）六高）六高 2）肝胆）肝胆 3）感染）感染瞄准瞄准点点拉直拉直线线摆平摆平面面正常血糖的概念Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.FPG(mmol/L)OGTT 2小时血
5、糖小时血糖(mmol/L)7.07.8 5.6糖尿病糖尿病空腹血糖受损空腹血糖受损IFG糖耐量低减糖耐量低减IGTIGT+IFG血糖正常血糖正常11.1A唐伟,孙敏,刘超.糖尿病高凝状态的发生机制及治疗进展.国外医学（内分泌学分册）；2004：2 贾悦，孙敏，刘超.强化控制代谢状态对糖尿病视网膜病变的影响.中国临床康复，2004；8（21）：4338-4340 徐瑜，刘超.饮酒与糖尿病及其心血管并发症.国际内分泌代谢杂志2006,2 6:S7 0-S 72唐伟，蒋琳，刘超.糖尿病高血压的发生机制及大型临床研究.江苏医药.2003；29(12)：149-152C袁庆新,袁翠萍,刘超,等.糖尿病患
6、者血脂异常的临床分析.南京医科大学学报，2003；23（3）：277-279袁庆新，刘超.糖尿病患者调脂治疗的临床研究及其意义.实用临床医药杂志，2004；8（4）：30-35 正确开动糖尿病治疗的五驾马车正确开动糖尿病治疗的五驾马车饮食饮食运动运动药物药物监测监测教育教育三张处方三张处方饮食处方饮食处方运动处方运动处方药物处方药物处方密切关注糖尿病治疗的三个火箭密切关注糖尿病治疗的三个火箭 器官移植器官移植/细胞治疗细胞治疗 基因治疗基因治疗 胰岛再生治疗胰岛再生治疗2424 往事不堪回首?HbA1C 达标比血脂、血压的控制更难达标比血脂、血压的控制更难 Gaede P,et al.N En
7、gl J Med 2003;348:383393.01020304050607080患者达标率患者达标率(%)HbA1C 6.5%总胆固醇总胆固醇 175 mg/dL甘油三酯甘油三酯 150 mg/dL收缩压收缩压 130 mmHg舒张压舒张压7.5%(38.6%)6.5%(11.5%)中国30家医院2003年HbA1cHbA1C7.0%45.3%17.5%37.2%瑞金医院门诊病人HbA1c N=1000；2006年年江苏省人民医院糖尿病患者江苏省人民医院糖尿病患者代谢控制达标状况代谢控制达标状况01020304050607080FBGHbA1cTCLDL-CHDL-CTG%Da-Yi Hu
8、.European Heart Journal(2006)27,25732579.血糖控制不理想患者束手无策？束手无策？3030Declaration of HelsinkiIt is the duty of the physicians to promote and safeguard the health of the peopleThe physicians knowledge and conscience are dedicated to the fulfillment of this duty武晓泓，刘超武晓泓，刘超.中国实用内科杂志，中国实用内科杂志，2007，27（15）：）：1
9、174.冷静思考高血糖治疗失败的原因糖尿病胰岛细胞功能进行性衰退患者自我管理不足药物治标不治本医生治疗理念落后武晓泓，刘超武晓泓，刘超.中国实用内科杂志，中国实用内科杂志，2007，27（15）：）：1174.OAD+基础胰岛素基础胰岛素OAD+每日多次胰岛素每日多次胰岛素注射治疗注射治疗DietOAD 单药治疗单药治疗OAD 联合治疗联合治疗OADs 增量增量糖尿病病程糖尿病病程 7698HbA1c(%)10积极的积极的血糖控制血糖控制：尽早药物治疗、尽早联合治疗尽早药物治疗、尽早联合治疗2006ADA/EASD专家共识2型糖尿病中高血糖的治疗第一次两大权威学会联合发表可明确参照的第一次两大
10、权威学会联合发表可明确参照的高血糖治疗共识高血糖治疗共识指导高血糖治疗的每一步指导高血糖治疗的每一步二甲双胍被推荐用于二甲双胍被推荐用于起始治疗及全程治疗起始治疗及全程治疗Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Diabetes care,2006;29(8):1963-1972Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC,et al.BMJ,2006,333:1200-1204两大权威学会两大权威学会ADA/EASD 联合发表联合发表关于高血糖治疗的共识关于高血糖治疗的共识细致指导高血糖的每一步治疗细致指导高血糖的每一步治疗有效控制高血糖是一个重要
11、问题有效控制高血糖是一个重要问题目前临床医生没有一个目前临床医生没有一个的可以参照的方法的可以参照的方法Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Diabetes care,2006;29(8):1963-1972；Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC,et al.BMJ,2006,333:1200-1204.诊断诊断2型糖尿病型糖尿病生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍HbA1c7%+磺脲类或磺脲类或+噻唑烷二酮类或噻唑烷二酮类或+基础胰岛素基础胰岛素二甲双胍二甲双胍+磺脲类磺脲类+基基础胰岛素础胰岛素二甲双胍二甲双胍+噻唑烷二酮类噻唑
12、烷二酮类+磺脲类或二甲双胍磺脲类或二甲双胍+噻唑噻唑烷二酮类烷二酮类+基础胰岛素基础胰岛素强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%强化胰岛素强化胰岛素+二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%治疗目标治疗目标:HbA1c尽可能接近尽可能接近6.1%，当，当HbA1c7%时需开始治疗或调整治疗方案。时需开始治疗或调整治疗方案。当当HbA1c8.5%时可选用最有效的方案（二甲双胍时可选用最有效的方案（二甲双胍+胰岛素），胰岛素可在糖尿病的任胰岛素），胰岛素可在糖尿病的任何阶段使用，包括初诊时。胰岛素治疗（何阶段使用，包括初诊时
13、。胰岛素治疗（+二甲双胍）优于三种口服降糖药物联用，其二甲双胍）优于三种口服降糖药物联用，其降糖作用显著，并且价格较低。降糖作用显著，并且价格较低。2型糖尿病中高血糖治疗的新共识型糖尿病中高血糖治疗的新共识Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Diabetes care,2006;29(8):1963-1972；Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC,et al.BMJ,2006,333:1200-1204.T2DMT2DM患者降糖治疗的原则和准则患者降糖治疗的原则和准则目标是达到和维持正常的血糖水平以生活方式干预和二甲双胍作为新诊患者首选的
14、治疗方案当不能达到和维持目标血糖时，应尽快的加用药物或改变治疗方案当上述治疗仍不能达到目标血糖时，应尽早加人胰岛素治疗武晓泓，刘超武晓泓，刘超.中国实用内科杂志，中国实用内科杂志，2007，27（15）：）：1174.T2DMT2DM治疗过程中选择不同的干预治疗过程中选择不同的干预措施措施当血糖水平较高时(如HbAlc8.5%)，推荐使用降糖作用明显且迅速的药物或尽可能早期联合药物治疗当血糖水平较低而接近目标水平时(如HbAlc7.5%)，可使用较弱的降糖药物或起效缓慢的降糖药物个体化须联合应用多种药物充足的信息可供参考，推荐了选择的顺序及如充足的信息可供参考，推荐了选择的顺序及如何联合治疗何
15、联合治疗血糖控制目标血糖控制目标选择降糖药物的原则选择降糖药物的原则 降糖效力降糖效力 药物降糖外的作用药物降糖外的作用特定治疗的评价和比较特定治疗的评价和比较 生活方式干预生活方式干预 药物治疗药物治疗如何开始和调整治疗如何开始和调整治疗特殊的联合治疗的合理性特殊的联合治疗的合理性特殊的考虑和特殊的病人特殊的考虑和特殊的病人Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Diabetes care,2006;29(8):1963-1972；Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC,et al.BMJ,2006,333:1200-1204.HbA1C餐前
16、餐前餐后餐后2小时小时中国糖尿病防治中国糖尿病防治指南指南20052005年版年版6.5%6.5%4.4-6.1 4.4-6.1 mmolmmol/L/L4.4-8.0 4.4-8.0 mmolmmol/L/LCDA2003CDA2003 7%7%4-7mmol/L4-7mmol/L5-10mmol/L5-10mmol/LADA2004ADA2004 7%7%90-13090-130mg/dlmg/dl180mg/dl180mg/dlIDF 2005IDF 20056.5%6.5%6.0mmol/L6.0mmol/L110mg/dl110mg/dl8.0mmol/L8.0mmol/L145mg/dl145mg/dlNathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Diabetes care,2006;29(8):1963-1972；Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC,et al.BMJ,2006,333:1200-1204.最新的最新的ADAADA关于关于20062006糖尿病标准治疗，根据实用性糖尿病标准治疗，根据实用性和有效降低远期并发症
