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1、中西医：牙宣的诊疗牙宣多因胃火上炎，燔灼龈肉，或脏腑虚损，龈肉失养所致，是以龈肉萎缩，牙根宣露，牙齿松动，龈齿间渗出脓血为主要表现的牙齿疾病。属西医牙周病范畴。历史沿革古代文献有关牙宣症状的记载，最早见于内经。素问诊要经终论说：“少阴终者，面黑齿长而垢。”所谓“齿长而垢”，当包括了牙龈出现萎缩，牙槽骨的吸收，牙根外露及牙垢附着等多种临床症状。隋巢元方诸病源候论卷二十九对牙宣的病因病理有明确的论述，指出：“手阳明之支脉入于齿，足阳明之脉又遍于齿。齿为骨之所终，髓之所养。经脉虚，风邪乘之,气血不能荣润，故令摇动。”认为牙齿动摇与经脉虚、气血不足和风邪入侵有关。唐王煮外台秘要卷二十二对于食床（即牙结
2、石）有专门的论述，并引用养生方中的一段记载，准确地指出了牙石形成与其发病的关系。宋赵佶圣济总录口齿门说：“气血不足，揩理无方，风邪袭虚，客于齿间，则令肌寒血弱，龈肉缩落，渐至宣露，永不附着齿根也。”认为牙宣症状产生的原因与气血不足，风邪袭虚有关。明吴嫌医方考卷五强调牙宣发生与肾虚的关系。指出：“肾主骨，肾虚则髓弱，髓弱则骨枯，骨枯则不能固齿，故令齿长而动。”清林琳I琴类证治裁卷六：“若肾元虚，牙龈宣露动摇，宜大补，六味丸、还少丹。”对牙龈宣露，牙齿动摇，提出从肾辨治。唐容川血证论卷二中则认为牙床病变是因胃火上炎之故。如说：“齿虽属肾，而满口之中，皆属于胃牙床尤为胃经脉络所绕，放凡蚓血，皆是胃火
3、上炎。”综上所述，历代医家对本病的论述，注意其发病的内在因素，即肾虚、气血不足及胃火上炎。【病因病理】牙宣之病变虽在牙周组织，但与全身脏腑气血阴阳之盛衰有密切的因果关系，尤其与胃火、肾虚、气血不足等关系密切。1 .胃火燔龈：上下牙床属阳明大肠和胃经所循。平素饮食不节，嗜食膏粱厚味，使胃腑积热，循经熏蒸齿龈，伤及龈肉血络，龈肉腐化渗血溢脓，久则龈萎根露，牙齿松动。如明医杂著卷之三说：“盖齿虽属肾，而生于牙床，上下床属阳明大肠与胃，犹木生于土也。肠胃伤于美酒厚味膏粱甘滑之物，以致湿热上攻，则牙床不清而为肿，为痛，或出血，或生虫，由是齿不得安而摇动，黑烂脱落也。”2 .阴虚牙龈失养：肾主骨，齿为骨之
4、余。久病耗损，劳倦过度，生育过多，房室不节，均导致肾虚精亏髓少，精髓不得上达，齿失涵养。兼以阴虚火旺，熏灼龈肉，久则牙齿疏豁，根露动摇。仁斋直指齿论说，“齿者，骨之所终，髓之所养，肾实主之。故肾衰则齿豁，精盛则齿坚,虚热则齿动。”3 .气血不足，牙龈失养：素体虚弱或久病耗伤，气血不足，齿龈失于涵养，外邪乘虚侵袭，或温热病后，邪滞牙龈，正不胜邪，龈肉为邪所犯而发病。【临床表现】症状本病的主要症状是患牙松动，咀嚼无力，冷热痰痛，经常渗血或溢脓。检查口腔不洁，或有大量牙石积于齿隙，齿龈萎缩，色或红或淡；齿根外露，按压时常有脓液溢出，患牙松动,日久逐渐脱落。【辨证论治】一、胃火燔龈证主证齿龈红肿痛，渗
5、血溢脓，口臭，烦渴多饮或喜冷饮，多食易饥。大便秘结，舌质红，苔黄厚，脉滑数。或见齿隙积垢，齿根宣露，口舌干燥，舌红少津，脉细数等证。证候分析牙床为胃腑脉络所循经，胃有积热，循经上炎，故齿龈红、肿、痛；龈肉被灼伤，伤及脉络则出血、溢脓；火热伤津，故烦渴多饮；胃火炽盛，火能消谷，故多食善饥；口臭，大便秘结，舌红苔黄，脉滑数为胃腑热盛之象。胃腑湿热，熏蒸日久，而见齿隙积垢，齿根宣露；内损胃阴，津不上承，故口舌干燥。舌红少津，脉细数为胃阴不足之征。治法清胃泻火，消肿止痛。方药清胃散。方中黄连苦寒直折胃腑之火；生地、丹皮、当归养血凉血清热；升麻清热解毒，引药上行。亦可用凉膈散，泻火通便，清上泻下，使邪热
6、随大便而解。胃明不足者，宜用甘露饮，以养阴清胃。二、阴虚牙龈失养证主证牙齿疏豁松动，咀嚼无力，冷热腹痛，齿龈溃烂萎缩，齿根宣露，溃烂边缘微红微肿，或有头晕、耳鸣、手足心热，腰瘦，舌质红干，少苔，脉细数。证候分析肾虚精亏髓少，骨失濡养，则齿为之疏豁不固而松动，咀嚼无力；齿龈为虚火久熏，则溃烂萎缩根露；齿根外露，故遇冷热疫痛；溃烂边缘微红微肿，乃虚火熏蒸所致；腰为肾之府，肾虚则腰瘦；阴虚生内热，故见手足心热；肾阴虚精不能上承，而头晕耳鸣。舌红干，脉细数为阴虚火旺之征。治法滋养肾阴，益精固齿。方药六味地黄汤加味。若虚火证明显者，酌加知母、黄柏，以降虚热，利口齿。临床亦常用玉女煎加减运用，以滋肾阴，泻
7、胃热。若患者表现为牙齿疏豁松动，齿龈萎缩，色暗红，面色削白，形寒肢冷，腰膝痰冷，舌淡，苔白，脉沉细无力等症者，多属阳虚牙龈失煦证，治宜补肾填精，温阳煦齿，用肾气丸加减。方中附子、肉桂温补肾阳为主，六味地黄丸协调阴阳为辅。此型较少见，往往见于牙宜晚期阶段及阴损及阳者。三、气血不足，牙龈失养证主证牙龈萎缩色淡白，齿根宣露且松动，咀嚼乏力，牙龈经常渗血，刷牙及吮吸时易出血，面色白，畏寒倦怠,头昏眼花，失眠多梦，舌质淡，苔薄白，脉沉细。证候分析气血不足，齿龈失于濡养则牙龈萎缩色淡白，齿根宣露松动，咀嚼乏力；气虚不能摄血，血不循经,故易出血；血虚不能荣于上，则面色白，头昏眼花；心失血养，神不安而失眠多梦
8、；气虚不能温养周身，外不能充皮肤、密媵理，故畏寒倦怠。舌淡苔薄，脉沉细均为气血不足之表现。治法调补气血，养龈健齿。方药八珍汤。或用十全大补汤。在上述三型辨证治疗中，还应根据局部症状，适当选加药物。如龈肉红肿较甚，可选加蒲公英、牛劳子、连翘等以清热消肿；溃腐溢脓较多，选加马勃、白芷、桔梗等以清热排脓祛腐；牙齿松动，选加当归、白芍、党参、黄黄、补骨脂等以调补气血固齿；出血多者，属虚证加当归、阿胶等以养血止血；属于实证加炒蒲黄、丹皮等以凉血止血。【其他治疗】一、外治1 .外搽法：主要用清热解毒，消肿止痛，祛腐生肌的药物散剂搽于牙周，多适用于牙宣实热证。清胃散，或擦牙固齿散，每日34次。2 .涂敷法：
9、主要用疏风和血，固齿生肌的药物膏剂敷贴牙周，多适应用于牙宣虚证。护牙膏，牙宣膏，每日2次。二、针刺疗法选手足阳明经穴为主，以调整胃肠功能，达到清热泻火固齿的目的，宜局部取穴与循经取穴相配合。属于实证者,针用泻法或平补平泻法；属于虚证者，针用补法，并可配合温和灸。每次选23穴，每日针刺1次，57天为1疗程。常用穴位：合谷、内庭、颊车、下关；实热证配二间、曲池、足三里等，以清热泻火，消肿止痛。虚证配太溪、阴谷、行间等，以补虚固齿。三、洁齿法一般用洁齿器，刮除齿隙积垢，以消除局部不良刺激。四、拔牙法对于病变晚期，牙齿极度松动，无保留价值的患牙，可予拔除。【预防调理】1 .注意口腔卫生，坚持早晚刷牙，
10、饭后漱口，防止因积垢引起的齿龈红肿。2 .少食膏粱厚味之物，以防脾胃积热。3 .避免房劳过度。4 .坚持揩齿、叩齿。每日早晚用手指按摩牙龈35分钟,叩齿3050下。【自学指导】1 .牙宣症状的记载，早在内经中有“齿长而垢”之描述。隋代诸病源候论叙述了阳明脉虚、气血不足与牙齿疏豁松动的关系。宋代及其以后各医家基本上都认为牙宣以龈肉萎缩，牙根宣露，牙齿松动，经常渗血或溢脓为基本特征的一种牙周疾病。2 .牙宣的病因病理，与胃热、肾虚和气血不足有着密切的关系。病本在脏腑经络；标在口齿牙周组织。从脏腑论，以肾、胃肠病变多见；从经络论，手足阳明经脉虚损均可引起。因此，辨证时应把局部表现与全身症状有机结合，
11、或从脏腑辨，或从气血辨，综合分析进行论治。3 .根据其症状、体征，牙宣的诊断一般不难。4 .牙宣的辨证论治，应注意从虚、实、虚实夹杂三方面考虑。实者为胃火实，治宜清胃泻火，用清胃散加减。虚者多是肾虚和气血虚。其中肾虚以肾阴虚牙龈失养证居多，治宜滋阴补肾，益精固齿，用六味地黄汤加减；肾阳虚牙龈失煦证较少，治宜填精补肾，温阳煦齿，用肾气丸加减。气血亏虚者，牙龈失养证，治宜补益气血，养龈健齿，用八珍汤加减。虚实夹杂者，常见肾虚胃热证，治宜补肾泻胃，用玉女煎加减。然而疾病又是多变的，因此，临证时必须随证选方用药，才能获得好的治疗效果。【参考资料】1 .现代医学认为口腔卫生不良、牙菌斑黏附、牙石堆积、器
12、创伤、不良修复体等为主要局部致病因素；全身因素包括内分泌失调、遗传、营养、血液病等，对牙周病的发展有促进作用。本病局部治疗非常重要，包括龈上洁治、龈下刮治等，根据实际情况选择牙周手术。局部用消炎防腐药物含漱、涂布。全身可适当应用抗生素治疗。（摘自中西医结合口腔科学P49）2 .唐王煮外台秘要卷二十二：“附齿有黄色物，如烂骨状，名为食床。凡疗齿看有此物，先以钳刀略去之,然后依方用药。其齿断内附着齿龈者，形如鸡子黄，有如蝉翼缠着齿者，亦须细看之，不尔，其齿断永不附着齿根也J明张介宾景岳全书卷二十八：“肾虚牙齿不固，或摇动，或脆弱浮突者，虽宜以补骨为主，然亦当辨其寒热。凡左归丸、六味丸可壮肾中之阴，右归丸、八味丸可补肾中之阳。须通加骨碎补，丸服尤妙。”3 .中华口腔科杂志1986年第1期“清胃散的药理作用研究”：李成林等报道，清胃散煎剂对蛋清及甲醛致炎的小鼠足跖浮肿和纸片法形成的肉芽肿有明显的抑制作用。并能使小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬百分率和吞噬指数显著增大。说明其作用机理是增强机体的非特异性免疫功能。【复习思考题】1 .古代医家对对牙宣的病因病理是怎样描述的？2 .牙宣的主要症状及局部体征有哪些？3 .试述牙根宣露与胃火上蒸、肾阴亏虚、气血不足的病理关系。4 .牙宣各型的辨证要点、治法及主方怎样？
