麻风疑似病例转诊单.docx

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麻风疑似病例转诊单患者姓名:性别：年龄：（周岁）职业：婚姻：未已离鳏寡身份证号码:户籍地：省市（地区）县（市、区）乡镇（街道/路）村（居委会/号）组常住地：省市（地区）县（市、区）乡镇（街道/路）村（居委会/号）组工作单位：流动人口：是否家族史：否是（人）户主姓名：联系电话：联系人：（与患者的关系）转诊原因：1、有麻风病疑似症状或体征2、到当地专业机构进一步确诊请患者到：市县（市）疾控中心/皮防所（院）进行专业诊断地址：电话：转诊单位（科室）：电话：转诊医生：转诊日期：年月日