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1、咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰(cough and expectoration）课程教学内容与目标v内容：咳嗽咳痰、咯血、疼痛（为自主学习）v目标：v掌握三症状的概念、病因、问诊要点v 熟悉症状不同特点与临床意义的分析概概 念念咳嗽：咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。成为临床病征。咳痰：咳痰：是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外、临床上借
2、助痰液的检查作出病理学排去体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。诊断。呼吸道内分泌物或异物等呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜刺激呼吸道粘膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维觉纤维延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢喉下神经、膈神经、喉下神经、膈神经、脊神经脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩缩咳嗽将呼吸道内分泌物排出咳嗽将呼吸道内分泌物排出。咳嗽的发病机理咳嗽的发病机理咳嗽发病原因咳嗽发病原因：炎症，异物，刺激性气体吸入，：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等肿瘤，出血等刺激咽喉或支气管粘膜刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽咳嗽
3、反射。反射。2.2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽咳嗽 3.3.心脏疾病：心功能不全心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽咳嗽 4.4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延刺激延髓咳嗽中枢髓咳嗽中枢引起咳嗽引起咳嗽Acid-Reflux DisordersColumnar(Barretts)Epithelium.Erosive Esophagitis.咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的临床表现及其意义1.1.咳嗽的性质：咳嗽的性质：（1)1)干性咳
4、嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。等。（2 2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。结核等。2.2.咳嗽的时间与节律：咳嗽的时间与节律：（1 1）骤起咳嗽：）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等）急性炎症等）（2 2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等 （3 3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）
5、（4 4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等 （5 5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等肺脓肿等咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的临床表现及其意义3.3.：指咳嗽时声音的色彩和特性：指咳嗽时声音的色彩和特性 （1 1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等 （2 2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等等 （3 3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等肺癌等 （4 4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等）咳嗽声音微弱
6、：极度衰竭或声带麻痹等：分类：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性分类：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性 浆液血性、血性浆液血性、血性 痰色：铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳痰色：铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状痰（金葡菌状痰（金葡菌)、灰绿色、灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆红砖色痰（克雷伯杆菌）、粉红色泡沫痰（左心衰或肺水肿）菌）、粉红色泡沫痰（左心衰或肺水肿）痰量：少量、中量、大量痰量：少量、中量、大量5.5.（1 1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（2 2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）（3 3）咳嗽咳痰伴体重减轻
7、（结核、肿瘤等）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）（4 4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）（5 5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）液等）（6 6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）等）（7 7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等肿瘤等一、定一、定 义义 是指喉及喉以下呼吸道任是指喉及喉以下呼吸道任何何部位部位的出血，经的出血，经口口排出排出者者。咯血咯血(hemoptysis)骤发大量的咯血可导致骤发大量的咯血
8、可导致患者呼吸道内血块阻塞患者呼吸道内血块阻塞窒息死亡，咯血因经口窒息死亡，咯血因经口腔排出，必须与口腔、腔排出，必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴道的出血（呕血）相鉴别。别。二、咯血的鉴别二、咯血的鉴别 1、与、与口腔口腔、鼻鼻、咽部咽部出血鉴出血鉴别别 先查口腔与鼻咽部，观察局部有无先查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，出血灶，鼻出血鼻出血多自前鼻孔流出，常在多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查，者感到
9、咽部有异物感，用鼻咽镜检查，即可确定。即可确定。咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续出血后痰性状常有血痰数日无痰2、咯血与呕血的鉴别、咯血与呕血的鉴别 三、咯血的原因三、咯血的原因 1、支气管疾病、支气管疾病 支气管扩张，支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管支气管扩张，支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管 炎、支气管结石、
10、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。等。出血机制：出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处的毛细血管通透性增或病灶处的毛细血管通透性增高或粘膜下血管扩张破裂高或粘膜下血管扩张破裂等等2、肺部疾病、肺部疾病 肺结核肺结核、肺炎、肺脓肿、肿瘀血、肺梗塞、肺、肺炎、肺脓肿、肿瘀血、肺梗塞、肺真菌病、真菌病、肺吸虫病、肺泡微结石、肺泡炎、肺气肺吸虫病、肺泡微结石、肺泡炎、肺气铁血黄素沉着症、肺出血、肾炎综合征等。铁血黄素沉着症、肺出血、肾炎综合征等。结核病变使毛细血管通透性增高结核病变使毛细血管通透性增高（少量咯血）少量
11、咯血）病变侵蚀小血管破溃病变侵蚀小血管破溃（中等量咯血（中等量咯血）病变空洞壁动脉瘤破裂出血或继发病变空洞壁动脉瘤破裂出血或继发性支扩形成小的动静脉瘘破裂出血性支扩形成小的动静脉瘘破裂出血（大量咯血）（大量咯血）肺结核并咯血：肺结核并咯血：毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高 小血管破裂小血管破裂 小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂 动静脉瘘破动静脉瘘破肺肺 部部 疾疾 病病 3、心血管疾病、心血管疾病 因肺淤血压力因肺淤血压力致致肺泡壁或支气管内肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂膜毛细血管破裂 所所致。若支气管粘膜致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张下支气管静脉曲张破裂破裂 大咯血。大咯血。二尖瓣狭窄二尖瓣狭
12、窄急性肺水肿（急性左心衰）急性肺水肿（急性左心衰）咳浆液性粉红色泡沫样痰。咳浆液性粉红色泡沫样痰。肺梗塞肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克），咳粘稠暗红（剧烈胸痛、咯血、休克），咳粘稠暗红色血痰。色血痰。先天性心脏病先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等房间隔缺损，动脉导管未闭等）因肺动脉高压因肺动脉高压咯血；有明显的病理性心咯血；有明显的病理性心脏杂音。脏杂音。肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 心心 血血 管管 疾疾 病病血小板减少性紫癜、白血病、再生障厚血小板减少性紫癜、白血病、再生障
13、厚性疾病、血友病等性疾病、血友病等4、血液病、血液病5、急性传染病、急性传染病 流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。6、风温性疾病、风温性疾病 Wegener肉芽肿、白塞病、结节性多动脉炎，系肉芽肿、白塞病、结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮等。统性红斑狼疮等。7、其它：、其它：气管、支气管子宫内膜异位症、绒癌、肺转移、气管、支气管子宫内膜异位症、绒癌、肺转移、外伤、异物等。外伤、异物等。四、临床表现四、临床表现 1、年龄、年龄 青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张症，风心病青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张症，风心病二尖瓣狭窄等。二尖瓣狭窄等。40岁以上特别
14、是有长期大量吸烟者，要高度警惕支岁以上特别是有长期大量吸烟者，要高度警惕支气管肺癌。气管肺癌。吸烟指数吸烟指数400400（即吸烟（即吸烟2020支支/日，日，2020年以上者），应警年以上者），应警惕肺癌。惕肺癌。2、咯血量、咯血量 每日咯血量在每日咯血量在100ml以内为小量咯血。以内为小量咯血。每日每日100500ml为中等量咯血。为中等量咯血。每日咯血量每日咯血量500ml以上（或一次咯血量以上（或一次咯血量300500ml）为大量咯血，为大量咯血，(有人认为一次咯血有人认为一次咯血100ml即为大咯血即为大咯血)。大量咯血主要见于肺结核空洞，支气管扩张症和慢大量咯血主要见于肺结核空洞
15、，支气管扩张症和慢性肺脓肿。性肺脓肿。支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。少有大咯血。3、颜色和性状、颜色和性状 鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿等。鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿等。铁锈色痰：肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。铁锈色痰：肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌肺炎。砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌肺炎。暗红色：二尖瓣狭窄肺瘀血。暗红色：二尖瓣狭窄肺瘀血。粘稠暗红色：肺梗塞。粘稠暗红色：肺梗塞。浆液性粉红色泡沫样血痰：急性左心衰肺水肿。浆液性粉红色泡沫样血痰：急性左心衰肺水肿
16、。五、伴随症状五、伴随症状 咯血伴：咯血伴：1、发热见于肺炎、肺结核、肺脓肿等。、发热见于肺炎、肺结核、肺脓肿等。2、胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌等。、胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌等。3、呛咳见于支气管肺癌，支原体肺炎。、呛咳见于支气管肺癌，支原体肺炎。4、脓痰见于支气管扩张，肺脓肿等。、脓痰见于支气管扩张，肺脓肿等。5、皮肤粘膜出血见于血液病。、皮肤粘膜出血见于血液病。6、黄疸见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。、黄疸见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。咯出的还是呕出的咯出的还是呕出的 咯血量咯血量 血的颜色血的颜色 咳痰、痰量及其性状与嗅味咳痰、痰量及其性状与嗅味 伴随症状伴随症状 问 诊 要 点
