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1、PEP心理教育量表一评估报告儿童姓名：出生日期：实际年龄：发展年龄：范围项目总分已有能力（P分）部分能力（E分）简要评价功能发展模仿16强处：知觉13小肌肉16大肌肉18手眼协调15弱处：认知理解26认知表达27评分合计131行为表现R情感关系12评分：A_M_SM游戏及兴趣8评分：A_M_SS感觉反应12评分：A_M_S_L语言异常11评分：A_M_S_教育训练纲要:受试者合作程度：测试人：测试日期：PEP心理教育量表.评估总结儿童姓名：评估日期：评估者范围已有能力（P分）部分能力（E分）未达到的能力（F分）功能发展模仿I知觉P小肌肉GM大肌肉FA手眼协调EH认知理解CP认知表达CVR情感关
2、系行为表现M游戏及兴趣S感觉反应L语言异常家庭养育环境及家长期望:PEP心理教育量表一测试项目测试员发展评分：第一页姓名：项目RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期，总分1281211总16131618152627测试时间：AP性别：ME年龄：SF偏用：利眼利手利足合计:AMS合计：PEF行为表现能力发展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV泡泡瓶1.拧开泡泡瓶盖12.吹泡泡23.目光追随泡泡移动34.目光追视跨越中线4三个触摸块5.不适当的考察(无/轻/重)万花筒6.操作万花筒67.表现出使用惯
3、用眼：右左无一7手按耸8.按两次：第一次_第二次8胶泥及竹棒9.手指插入胶泥910.抓握竹棒(若12=P,给P)10IL搓胶泥1112.用胶泥做碗12手偶及动物叫声13.操作手偶1314.模仿动物叫声1415.利用物件模仿做动作(3):喂食饮水刷牙抹鼻一1516.指出手偶的身体部位(3)：眼一耳鼻一嘴一1617.指出自己的身体部位(3)眼一耳鼻嘴17便iRAY行为表现能力发展关感语项手认口系游品觉言目细粗眼知语情戏喜反异编模知动动协表认感及好应常号仿觉作作调现知材料及任务R物MSLIPFMGMEHCPCV18.与手偶作复杂的交往游戏偌13=F,给F)18几何形状拼版19.指出拼板位置(3):圆
4、形一方形一三角形一1920.完成拼板(3):圆形_正方形_三角形_2021.说出形状名称3):圆形一正方形_三角形2122.挑选形状(3):园形正方形三角形一22四件式拼板23.拼出图形(4):小鸡一雨伞蝴蝶梨子2324.跨越中线，取拼块(1)24大小拼板:手模型25.指示出拼块的正确位置(3):大_中_小_2526.完成拼板(3):大_中_小2627.说出物件大小(4):第1次:大一小27第2次:大_小_28.挑选大小物件(4)第1次：大_小_28第2次：大_小_相连拼图：猫129.指示出拼块应放的位置(4)*自行/示范，29完成块数：(若23=F,给F)30.紧扣拼块(4):紧扣_块(若2
5、3=F,给F)306块拼图：牛31、完成拼图（6）*自行/需示范（若23=F,给F）完成块数一31颜色碟及积木32.在碟上将颜色积木配对（5）红_黄一蓝_白_绿_不明白指示示范3233.说出颜色名称（5）红_黄：一蓝：一白：一绿：_（积木）3334、挑选颜色（5）红_黄_蓝_白_绿_（纸碟）34响板35、聆听及转向响板声3536、对响板声的反应：*无反应/怪异反应困图例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表一测试项目第三页行为表现能力发展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV体能活动37、单独步行3738、拍手3839、单脚站立（若23=F,给F）3940、双脚离地跳跃（若37=F或E,给F）4041、模仿大肌肉动作（3）41举单手：摸鼻：一举手+摸鼻一42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作（3）42球43、接球（1/3）第1次第2次第3次_4344、抛球（1/3）第1次第2次第3次4445、踢球（1/3）第1次第2次一第3次4546、表现出使用惯用脚；惯用脚4647、持球（4步）（若37=F,给F）4748、推球（4步）（若44=P,给P）48
