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1、西医妇科治疗功能性子宫出血诊疗规范【病史采集】1 .病因：按病因分为两大类，9个类型及“PAW-COEIN，“PA1.M”存在结构性改变。COEIN”无子宫结构性改变。其内容仅限定于生育期非妊娠妇女，不包括妊娠期、产褥期、青春期前和绝经后出血。无排卵性AUB病因：围绝经期妇女的卵巢衰退，卵泡缺乏，卵巢发育到一定程度即闭锁而无排卵发生。青春期少女正常的下丘脑-垂体-卵巢轴尚未建立。有排卵性AUB病因：卵泡成熟过早，持续性黄体，黄体功能不全或过早萎缩。2 .症状：月经持续时间延长或月经增多80m1.,但月经周期规律月经变频月经期间隔少于21天；月经周期不准，间隔时间增长，有时次数过频且伴有月经量增
2、多及持续时间增长：月经中期出血。黄体功能不足，表现为月经周期缩短。【病理生理】无排卵性AUB3 .增殖期子宫内膜4 .子宫内膜增生：不伴有不典型的增生，指子宫内膜腺体过度增生，大小和形态不规则，腺体和间质比例高于增殖期子宫内膜，但无明显的细胞不典型。包括既往所称的单纯型增生和复杂型增生，是长期雌激素作用而无孕激素拮抗所致发生于宫内膜癌的风险极低不典型增生/子宫内膜上皮内瘤变，指子宫内膜增生伴有细胞不典型。发生子宫内膜癌的风险较高，属于癌前病变。5 .萎缩型子宫内膜有排卵性AUB：子宫内膜形态一般表现为分泌期内膜。【诊断要点】(-)无排卵性异常子宫出血诊断前必须首先除外生殖道或全身器质性病变所致
3、。1 .病史：包括患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施；排除妊娠；是否存在引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史，以及近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等。2 .体格检查：包括妇科检查和全身检查，及时发现相关体征。妇科检查应排除阴道、宫颈及子宫结构异常和器质性病变，确定出血来源。3 .辅助检查：(1)全血细胞计数：确定有无贫血及血小板减少；(2)凝血功能检查：凝血醐原时间、部分促凝血醐原激活时间、血小板计数、出凝血时间等，排除凝血功能障碍性疾病；(3)尿妊娠试验或血3-hCC检测：除外妊娠；(4)盆腔超声：了解子宫内膜厚度及回声，以明确有无宫腔占位病变及其他生殖道器质性病变等；(5
4、)基础体温测定(BT):用于有排卵功血的经间出血的判断，可了解出血是在卵泡期排卵期或黄体期；(6)生殖内分泌激素检查：适时测定黄体雨水平可确定有无排卵及黄体功能，测定甲状腺素可迅速排除甲状腺功能异常，测定催乳素及其他内分泌激素水平以利于鉴别诊断；(7)诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫；异常子宫出血病程超过半年，或超声子宫内膜厚度12呗,或年龄40岁者，首次就诊可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜后刮宫，以了解子宫内膜情况。(二)排卵性异常子宫出血1 .病史：常有月经周期缩短或经期延长，有不易受孕或在妊娠早期流产。2 .妇科检查物引起异常子宫出血的生殖器器质性病变；3 .辅助检查：基础体温双向型，子宫内膜活检显
5、示分泌反应至少落后2B,在月经第5-7日行诊断性刮宫，病理检查作为诊断依据。【鉴别诊断】1 .全身性疾病：如血液病、肝功能损害、甲状腺功能亢进或减退等。2 .异常妊娠或妊娠并发症：如流产、异位妊娠、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留等。3 .生殖器感染：如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。4 .生殖器肿瘤：如子宫内膜癌、子宫颈癌、子宫肌瘤等。5 .生殖道损伤：如阴道裂伤出血、阴道异物等。6 .性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起的异常子宫出血。【治疗原则】（一）无排卵型功能失调性子宫出血的治疗1.止血性激素1）孕激素：也称“子宫内膜脱落法或“药物刮宫”，停药后短期即有撤退性出血，适用于血红蛋
6、白80g1.生命体征稳定的患者。黄体酮：2040mg,肌肉注射，每日1次,3-5天左右；2）雌激素：也称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血红蛋白V80g1.的青春期患者。用法如下：戊酸雌雌二醇（补佳乐）26mg次，口服,48小时1次，血止3日后按每3日减量1/3,在血色素增加至90g1.以上后均必须加用孕激素撤退；3）复方短效口服避孕药：适用于长期而严重的无排卵出血,常用第三代短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶或达英-35,用法为每次1片，每812小时次，血止3天后逐渐减量至1天1片，维持至21天周期结束；4）孕激素内膜萎缩法：高效合成孕激素可使内膜萎缩，不适用于青春期患者。左快诺黄
7、体酮1.52.25mgd,血止后按同样原则减量。刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除恶性病变外。对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术，对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变，不轻易做刮宫术，仅适于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断率。辅助治疗1）一般止血药：氨甲环酸（妥塞敏）1g,2-3次/日，或酚磺乙胺（止血敏）、维生素K等：2）丙酸睾阳：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用；3）矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白
8、原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血；4）矫正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗必要时输血；5）抗感染治疗：出血时间长、贫血严重、抵抗力差或有合并感染的临床征象时应及时应用抗生素。2.调节周期采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功能失调性子宫出血再次发生。孕激素周期撤退：地屈黄体酮10-20mgdX10天，或微粒化黄体酮200300mgdX10天,或甲羟孕酮4mg12mgd,每周期1014无酌情应用36个周期；口服避孕药：有高雄激素症状或有避孕需求者，有血栓性疾病、心脑脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用；雌、孕
9、激素序赛法：绝经过渡期患者伴有绝经症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者；左烷诺孕酮宫内缓释系统（1.NG-IUS）:可有效治疗功能失调性子宫出血。（二）有排卵型功能失调性子宫出血的治疗1 月经过多的治疗药物治疗1）止血药：氨甲环酸（妥塞敏）1g,2-3次/日，可减少经量54绮；2 ）1.NG-1US：宫腔释放左焕诺孕酮20ugd,有效期5年。副作用少，最初6个月可能突破出血；3 ）孕激素内膜萎缩法：详见无排卵型功能失调性子宫出血治疗。手术治疗：子宫内膜去除术、子宫切除或子宫动脉栓塞术。2.月经周期间出血治疗包括围排卵期出血、经期延长和经前出出血，建议先对患者进行1s2个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变,再进行干预。无生.育要求：可对症止血或口服避孕药治疗。应用口服避孕药的潜在风险应予注意,有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用；有生育要求：可促排卵治疗。【治愈标准】1 .月经规律，症状消失2 .基础体温测定在正常范围3 .超声检查未见异常4 .性激素检查正常
