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1、神经外科易误诊为腰椎间盘突出的椎管内脉管瘤病例分析专题报告临床资料患者，男，72岁，因“腰痛1余年，加重伴左下肢放射痛4个多月”于2019年6月27日收住入院。患者1年前在挑担后出现腰部疼痛，疼痛无昼夜差异，夜间无潮热盗汗，无双下肢放射痛或麻木及间歇性跛行，无咳嗽咳痰、胸闷气急及腹痛腹胀，外院多次就诊对症治疗后腰痛症状缓解，4个多月前感腰痛症状加重，伴左下肢放射痛，久坐或长时间行走后左下肢放射痛加重，偶有双下肢麻木感，无双足跛行，遂来我院骨科门诊就诊，门诊拟“腰椎间盘突出症”收住入院。入院查体：L4-S1棘突周围压痛阳性、叩痛阳性，转侧活动障碍，左下肢直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，右下肢直腿
2、抬高试验阴性，加强试验阴性，双下肢肌力正常，膝腱反射存在，右足底浅感觉减退，左小腿内外侧、左足浅感觉减退，双侧足趾末梢运动血循可，病理征未引出。腰椎正侧位X线片示腰椎退行性变（图la,lb）oCT示腰椎退行性改变，双侧能骼关节退行性改变（图1c）。腰椎MRI示腰椎退行性改变，1.2L4椎间盘稍膨出。平L5左侧椎管内可见条索状异常信号影（图Id）,建议增强检查，腰椎MRl增强示L5平面椎管内硬膜外病变，脉管性肿瘤，血管瘤可能性大（图le）o根据病史、症状、体征及相关辅助检查，初步诊断为L5椎管内占位：怀疑脉管性肿瘤。实验室检查及影像学检查不支持恶性肿瘤诊断，但病灶性质不能确定。与患者及家属充分沟
3、通并签署手术知情同意后，于2019年7月1日全麻下行L5椎管内占位椎板切除，病灶清除活检，椎间植骨融合内固定术。术中咬除L5锥板，小心牵开脊髓，见肿物由左侧椎间孔发出，位于硬脊膜外，呈囊性，质软，贴附于硬脊膜背部。予完整切除，切开肿物见无黏性乳白色液体。术中快速冰冻活检回报：腰椎椎管内血管淋巴管瘤（图If）o术后予抗感染、消肿、抗凝等对症治疗，术后病检结果符合腰椎椎管内血管淋巴管瘤（图lg）o术后患者临床症状明显好转，复查X线片示内固定在位（图lh,li）O讨论脉管瘤是一种罕见的非侵袭性的间充质来源的良性肿瘤，由血管畸形引起静脉淋巴管通路闭塞，导致静脉淋巴管扩张，又称血管淋巴管瘤，包括血管瘤和
4、淋巴管瘤两种病变。脉管瘤好发于头颈部，分为原发性和继发性，以原发性多见，发病率为0.12%0.28%,男女发病比例无明显差异，而发生于椎管内为罕见报道。脉管瘤病理特点为淋巴管扩张，伴有含铁血黄素沉积、红细胞外渗和组织纤维化。光镜下可见其由数个大小不等的囊腔组成，部分囊腔相通，期间散布着正常基质组织和脉管系统，扩张的血管中可能含有血栓。免疫组化显示免疫球蛋白CD31和D2-40阳性。脉管瘤发病率低，临床中容易误诊，需引起重视。脉管瘤临床症状缺乏特异性，较小时可无症状，较大时肿瘤压迫脊髓、神经根可表现为肢体运动和感觉障碍。有研究报道脉管瘤的影像学表现在不同部位呈现差异，同时瘤内血管和淋巴管比例不同
5、也会影响其影像学表现。脉管瘤在X线片和CT上不显影，其影像学表现需要通过MRl观察。MRl尤其是增强MRl可清晰显示肿瘤的大小、形态、内容物性质以及与周围组织的相互关系。使用不同参数成像可有助于判断脉管瘤性质，当肿瘤以血管为主时增强扫描呈明显强化，而以淋巴管为主时呈不均匀强化。MRl可精准定位肿瘤，但不能定性，脉管瘤的确诊主要依靠病理活检。本例患者因腰痛伴左下肢放射痛就诊，查体左下肢直腿抬高试验阳性，入院诊断考虑腰椎间盘突出，同时该患者入院后实验室检测指标均无异常，腰椎X线片和CT均无病变提示，容易误诊。患者MRl增强示明显强化，考虑血管为主，术中及术后病理检查示腰椎椎管内血管淋巴管瘤，与MRl相符。脉管瘤常需与髓内肿瘤，如脊膜瘤、神经纤维瘤、蛛网膜囊肿以及椎管内动静脉畸形等鉴别。脉管瘤最主要的治疗手段是手术切除。早发现早治疗，预后较好。术中完整切除肿瘤可降低复发概率。术中需注意保护周围血管神经。总之，笔者对脉管瘤的认识存在不足，通过此例误诊案例和文献复习，希望给临床工作者诊断脉管瘤提供帮助。
