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1、护理持续质量改进报告本项目名称降低口服药漏服率的质量持续改进部门B6心胸外科负责人张韵起止时间2015.042015,07无锡市第二人民医院心胸外科2015年制无锡市第二人民医院持续质量改进记录表L监测项目：心胸外科住院患者口服药漏服率的质量改进2.预期目标：规范口服药的给药流程，降低口服药漏服率3.监测结果现况值目标值口服药漏服率15.4%口服药漏服率4%以下问题叙述：口服给药是最常用、最重要的给药途径和治疗方法。按照Jel标准要确保在正确的时间对正确的患者调配正确剂量的药品。口服给药不规范，不仅影响治疗效果，还可能引发医疗纠纷。护士作为口服给药的直接执行者，风险暴露概率最高。2015年4月
2、，我组针对病区口服给药管理中存在的缺乏连续性、流程化、给药人员资质不足等安全问题，存在口服药漏服等现象，根据JCI标准加强了口服给药流程的管理和质量控制。5.要因分析:主观原因：（护士）工作忙，医嘱未及时核对，漏领漏发口服药。只PDA扫描接收口服药，未双人核对药袋内药物是否正确或缺损。口服药时间摆放错误，发药时未认其核对药物服用时间。发放口服药时，患者身份及其药物信息核对不全面。患者由于客观情况（外出检查、治疗）延迟给药时，护士事后遗忘，交接班不到位。（6）对于口服药的注意事项、作用、给药时间、副反应不了解，缺乏专科口服药知识。对患者的病情、治疗不知晓。护士工作量大，实际操作中为了节约时间简化
3、工作流程，未看服到口。缺乏统一的口服给药流程。客观原因（患者）：患者私自离开病房，未实施请假流程，错过发药时间。患者对健康教育的依从性差患者自身文化水平、接受程度存在很大个体差异。组织管理因素：对于规范给药流程的宣传，教育，培训不够。口服给药流程规范不完善。PDA正确使用方法缺乏系统学习。科主任、护士长监管不到位。科室团队的影响，上级护士未能做到规范给药的榜样。计划(Plan)1、成立CQl小组，责任组长为组长，带领责任组四名护士。2、进行原因分析，分析住院患者存在口服药漏服现象的原因。3、制定整改措施：(1)对全体责任组护理人员进行相关知识的培训。(对于新入组、进修、实习人员专门制定强化培训
4、计划，带教老师以一对一的方式进行培训。)培训内容：科内常规用药的种类、数量、作用、不良反应；口服给药的服用时间、医嘱处理的具体事项、口服给药的流程及核对项目；口服给药的双人核对。培训方式：晨会、小讲课、规范操作演练。(2)提高并不断强化责任组护理人员的口服给药的安全规范意识，明确口服药对患者的影响，增加对患者的责任意识。(3)发药车各抽屉标明给药时间，抽屉内纵横分隔，药物对号入座。(4)在发药车台面贴规范给药流程图。(5)责任组长不定期督查口服给药操作规范情况。实施(Do)1、全体责任组护理人员进行口服药相关知识及口服药发放流程培训。2、结合案例组织护士学习查对制度及流程，以规范护士行为。统一
5、学习PDA扫描条形码操作，鼓励患者参与双向核对及腕带的核对。3、制作查对内容的安全提示标识置于口服药车上。4、增加口服药发放时段人员，以保证各个环节都能做到双人核对。5、患者因检查、治疗延缓服药的，护士暂不给药，在执行单上醒目注明，并将口服药袋放入移动抽屉内上锁，做好交接班，确保口服药发放完毕。6、入院时做好健康宣教：住院期间不能私自外出；口服药按照医嘱准点服用。7、责任组长每日查看口服给药规范情况，检查患者服用情况，总结问题所在，全体责任组护士知晓并整改。8、发现问题再次进行分析与修订。调整增加给药人员、规范给药流程、加强健康宣教等，确保给药安全。处理(Action)检查(CheCk)1、修
6、订“口服药流程(摆药、长期/临时、出院)及口服药项目核对标准”，加强流程管理。根据JCl标准改进口服给药流程。1、实施上述对策后，责任组长把此项内容作为专项整改进行检查与督促，并进行资料收集。(1)口服给药相关知识理论考试：平均成绩2、口服给药规范化培训，作为每年新入组、进修、实习人员培训课程，每月对其进行理96分。论及操作考核。(2)口服给药标准化操作考试：平均成绩94分。3、制定科室口服给药规范化检查评分表，不定期进行检查汇总。(3)口服给药规范化检查评价：7月份口服药漏发率降至4%。4、护士长及责任组长监控到位，有不到位者及时干预。2、依据标准化流程进行规范化培训，加强新职工及护理实习生
7、的培训。5、心胸外科住院患者口服药漏服率降低，达到预期目标。4、责任组长不定期抽查口服给药规范情况及漏服率，填写督查表。5、总结经验及不足，进入下一个循环。无锡市第二人民医院持续质量改进项目报告书一、项目名称：降低口服药漏服率的质量持续改进二、CQl小组成员组长：张勘成员：陈洁、郁俊、谈碧君、韩洁三、改进前现状调研在2015年04月医院明察+第三方检查以及每日护士长、责任组长检查中，经常有住院患者漏服口服药的现象。2015年04月01日-04月30日，对全组住院患者1486人次的口服给药规范性进行调查。将未及时核对医嘱，漏领漏发口服药；未双人核对药袋内药物是否正确或缺损；口服药时间摆放错误，漏
8、发一顿；未看服到口；延迟给药时，交接班不到位等情况记录为不合格。对不合格者记录原因。经分析发现，住院患者口服药漏服率为15.4%o改善前口服药漏服率调查（2015年04月）飞目时间总检查数时医漏发药及对，漏服未核嘱领口未双人核对药袋内药物是否正确或缺损口服药时间摆放错误，发现后纠正患者外出，护士未看服到口延迟给药时，交接班不到位不合格数不合格率/漏服率漏服率平均值第一周36221040256818.8%15.4%第二周38414138216516.9%第三周34801136145314.9%第四周39210030124310.9%备注：延迟给药（因检查、治疗；患者进食时间不同；口服药到达病房时
9、间晚，导致给药时间超过30分钟）四、原因分析（鱼骨图）方法给药流程欠缺查对制度不到 位护理人员责 任意识弱, 相关理论培 训不足制度监管力度不高住院患者口服药PDA使用不当人员摆药时间错 误，未核实口服药未双 人核对查漏缺乏专科药物 知识未及时核对医 嘱，漏领口服药私自外出，未 实施请假制度延迟给药，交 接班不到位患者对健康教育的依从性差文化水平，接受程度存在个体差异漏服率高患者五、质量改进计划表促进口服给药规范化，降低漏服率步骤4月份5月份6月份7月份问题陈述组织人员制定计划开展培训规范质控管理资料收集标准化总结分析改进项目名称六、改善后柱状图（2015年）项目时间总检查数时医漏发药及对，漏
10、服未核嘱领口未双人核对药袋内药物是否正确或缺损口服药时间摆放错误，发现后纠正患者外出，护士未看服到口延迟给药时，交接班不到位不合格数不合格率/漏服率2015-0414864621447222815.4%2015-0515922411236219212.1%2015-06143612090411349.3%2015-0715230014215583.8%截至2015-07,不合格率/漏服率3.8%目标值4.0%改善后口服药漏服率18.00%16.00%14.00%12.00%10.00%8.00%6.00%4.00%2.00%0.00%4月5月6月7月月份改善前后口服药漏服率对比改善前：15.4
11、% 一 改善后：3. 8%2014年与2015年口服药漏服率对比折线图00%18. 00%16. 00%14. 00%12.00%10. 00%8. 00%6. 00%4.00%2. 00%0. 00%四五六七-2014年口服药漏服率T-2015年口服药漏服率口服药漏服原因比重(2014)附：2014年04月07月口服药漏服率调查数据统计改善前口服药漏服率调查(2014年04月)12345项目时间总检查数时医漏发药及对，漏服未核嘱领口未双人核对药袋内药物是否正确或缺损服药时间摆放错误，发现后纠正患者外出，护士未看服到口延迟给药时，交接班不到位不合格数不合格率/漏服率2014-041462811
12、21627826117.9%2014-051518381946216811.1%2014-0615501201038719312.5%2014-07140620198161178.3%七、标准化1、制定口服给药规范化流程、规章制度。根据JCl标准加强口服给药的管理和质量控制。2、口服给药培训规范化，作为每年新职工，实习人员等培训课程，每月抽查考核。3、制定科室规范口服给药检查评分表，不定期进行检查汇总。4、护士长及责任组长监控到位，有不到位者及时干预。5、护士长把此项内容作为专项整改进行检查与督促，并进行资料收集。6、心胸外科住院患者口服药漏服率降低，达到预期目标。八、结论规范口服给药流程，降
13、低漏服率在临床工作中有重要意义。口服给药是最常用、最重要的给药途径和治疗方法。国际医疗卫生机构认证联合委员会在药品管理与使用章节中明确指出，要确保在正确的时间对正确的患者调配正确剂量的药品。口服给药不规范，不仅影响治疗效果，还可能引发医疗纠纷。护士作为口服给药的直接执行者，风险暴露概率最高。根据Jel标准，致力于加强口服给药管理，有效促进口服给药安全，明显降低口服药漏发率，同时也提高了护理服务质量。附1：口服给药规范化流程附2：口服给药规范化操作检查表附1口服给药规范化流程（一）设立了标准化口服给药前处置流程：医生开具口服药医嘱办公办护士处理医嘱病区药房配送分包口服药一治疗护士扫描接收按时间段分组放置备用一一按规定发药时间打印口服药执行单统一配送至各组的移动电脑并交接。（二）设立了标准化口服给药流程：护理人员按给药时间给患者倒好温开水一一责任护士按口服药执行单核对分包装好的口服药一一确认患者身份，扫描条形码一责任护士给予用药宣教一一协助患者服药一一评估患者药物知识掌握情况，时加强宣教及服药后巡视，观察效果及不良反应。患者因治疗、检查不能当即服药的，护士暂不给药，在执行单上醒目注明，并将口服药袋放入移动抽屉内上锁，确保在班内发放完毕，班内无法完成发放时，做好交接工作。附2口服给药规范化操作检查表存在问题情况反馈受检日受检人未及时
