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1、附件1自建房安全专项整治信息归集表（示例）第一部分：基本信息（*号内容必填）1.1自建房安全排查编号1.2普查房屋编号1.3建筑地址1.3.1省（市、区）*1.3.2市（州、盟）*1.3.3县（市、区、旗）*1.3.4乡（镇、街道）*1.3.5村（社区）*1.3.6组1.37路（街、巷）*1.3.8号*1.3.9栋1.4产权人（使用人）姓名*1.6房屋用途*口经营性自建房（是否同时自住口是口否）其它自建房1.6.1房屋用途（勾选“经营性自建房”的填写）1.6.2是否同时自住*口是口否1.6.2具体用途* 餐饮饭店口民宿宾馆口批发零售口养老服务口医疗卫生 休闲娱乐口生产加工仓储物流 宗教场所口出
2、租居住教育培训口商务办公口农贸市场其他1.7土地性质*口国有土地（口居住用地口商住用地口商业用地口国有非建设用地其他_）口集体土地（口宅基地口集体建设用地口集体非建设用地口其他）1.8所在区域*城市建成区（口城乡结合部城中村口拆迁安置区口工业园区）口建制镇集镇（乡镇政府所在地）口其他1.9人员密集场所周边学校医院口商贸市场其他1.10建筑层数（层）*1.11建筑面积*1.12建造年代1.13具体年份（年）*1.14现场排查情况（如符合不需要排查的条件就勾选，其它情况不用勾选）不需要排查第二部分：建设情况2.1设计方式*有专业设计（或采用标准图集）无专业设计（未采用标准图集）2.2建造方式*口有
3、资质的施工队伍建造口建筑工匠建造自行建造口其他2.3结构类型*砌体结构（预制板口现浇板口木或轻钢楼屋盖口石板或石条）口底部框架-上部砌体结构钢筋混凝土结构钢结构口窑洞口木（竹）结构土木/石木结构口混杂结构其他2.4是否改扩建*是口否2.4.1改扩建次数*2.4.2改扩建内容（多选）*口加层口加夹层口加隔墙口减柱口减隔墙口建筑外扩口其他2.5是否装修*是口否2.5.1装修是否改变主体结构口是口否第三部分：管理情况口建设用地规划许可证口国有土地使用权证3.1已取得的行政许可*集地建设用地使用权证宅基地批准书口建设工程规划许可证口施工许可证口乡村建设规划许可证口不动产登记口市场主体登记（工商执照）口
4、经营许可证（经营许可行业：零售行业_）口以上手续均无3.2违法建设和违法审批*口是否3.2.1违法建设和违法审批口违法建设（口违法占地口违法新建口违规改扩建口违规改变用途）口违法审批（违法用地审批口违法规划审批口违法建设审批口违法经营许可）第四部分：排查情况4.1结构状况*口有变形损伤口无变形损伤4.1.1具体部位*口墙体口梁柱口地基口屋面口楼板口其他4.2初步判定*危险房屋（不安全）口暂无危险房屋（基本安全）口潜在危险房屋（需要安全鉴定）4.3安全鉴定*口是口否4.3.1鉴定机构名称*4.3.2统一社会信用代码*4.3.3鉴定时间*4.3.4鉴定结论*A级B级口C级D级4.4现场排查照片（1-10张）*（排查照片）第五部分：整治情况5.1管理措施（多选）口停止使用口停止经营口封控警示口人员撤离口其他5.2工程措施拆除重建口维修加固口其他5.3违法建设查处（多选）口全部拆除口部分拆除口补办手续口罚款口没收口其他一5.4整治照片（1-5张）（整治照片）
