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1、1急性心力衰竭的诊断和治疗急性心力衰竭的诊断和治疗2定义定义 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。最为常见，急性右心衰竭则较少见。3 定义定义l 急性左心衰竭急性左心衰竭 指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现环充血而出现急性肺淤血、肺水肿急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌
2、并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的注不足和心原性休克的临床综合征。临床综合征。4定义定义 急性右心衰竭急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急剧减低的临床综合征。急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾
3、病。对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。稳定，不应再称为急性心衰。5流行病学流行病学 USA：10年，年，1千万千万 急性心衰：急性心衰：15%-20%为首诊，其他为慢性为首诊，其他为慢性 总发病率总发病率：0.230.27/年。年。预后很差预后很差住院病死率为住院病死率为3 3，60d 60d 病死率为病死率为9.69.6，3 3 年和年和5 5 年病死率分别高达年病死率分别高达3030和和6060。6流行病学流行病学 急性肺水肿患者急性肺水肿患者 院内病死率为12 1 年病死率达30。对42 家医院198
4、0、1990、2000 年3 个时段住院病历所作回顾性分析表明 因心衰住院约占住院心血管病患者的16.317.9，其中男性占56.7，平均年龄为6367岁，60 岁以上者超过60；平均住院时间分别为35.1、31.6 和21.8天。7流行病学流行病学 心衰病种心衰病种 主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这20 年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8和8.0增至45.6和12.9，而风湿性心脏病则从34.4降至18.6；入院时的心功能都以级居多（42.543.7）。8常见病因常见病因l1 1、先前存在的慢性心衰急性加重、先前存在的慢性心衰急性加重 l、急性心肌坏死和（或）损伤：、急性心
5、肌坏死和（或）损伤：(1)(1)急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。物等。9常见病因常见病因3 3、急性血流动力学障碍：、急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6
6、)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。血压患者。10急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制 1.1.急性心肌损伤和坏死急性心肌损伤和坏死：梗死、缺血、：梗死、缺血、2.2.血流动力学障碍血流动力学障碍：COCO、PCWPPCWP、RVRV压力压力 3.3.神经内分泌激活神经内分泌激活 ：RAASRAAS、ANSANS 4.4.心肾综合征：心肾综合征：急心急心急肾、慢心急肾、慢心慢肾、急肾慢肾、急肾急心、慢急心、慢肾肾慢心、他病慢心、他病心肾心肾 5.5.慢性心衰的急性失代偿慢性心衰的急性失代偿 11急性右心衰竭的病因
7、和病理生理机制急性右心衰竭的病因和病理生理机制 急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。侧心瓣膜病。右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10%15%可出现明显的血流动力学障碍。急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。12急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床
8、特征作出的分类。分类。1.急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿，（2）急性冠状动脉综合征，（3）高血压急症，（4）急性心瓣膜功能障碍，（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病，（6）严重心律失常。2.2.急性右心衰竭。急性右心衰竭。3.3.非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征，（2）严重肾脏疾病（心肾综合征），（3）严重肺动脉高压，（4）大块肺栓塞等。13急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 1.1.基础心血管疾病的病史和表现：基础心血管疾病的病史和表现：老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣
9、膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。病、急性重症心肌炎等所致。2.2.急性左心衰竭的早期表现：急性左心衰竭的早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加明显降低以及心率增加15152020次次/min/min，可能是左心功能降低，可能是左心功能降低的最早期征兆。的最早期征兆。14急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 3.3.急性肺水肿：急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安突发的严重呼吸困难、端
10、坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达并有恐惧感，呼吸频率可达30305050次次/min/min；频繁咳嗽并咯出；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。15急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现4.4.心原性休克主要表现为：心原性休克主要表现为：（1）持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60 mmHg，且持续30min以上。（2）组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次/mi
11、n；尿量显著减少（20 ml/h），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）18 mm Hg，心脏排血指数（CI）36.7 mls-1m-2 。（4）低氧血症和代谢性酸中毒。16急性左心衰竭的诱发因素急性左心衰竭的诱发因素(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性(2)心脏容量超负荷(3)严重感染，尤其肺炎和败血症(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理 紧张与波动(5)大手术后(6)肾功能减退(7)急性心律失常如室性心动过速(室速)、心室颤动
12、（室颤）、心 房颤动（房颤）或心房扑动伴快 速心室率、室上性心动过速以及 严重的心动过缓等(8)支气管哮喘发作(9)肺栓塞(10)高心排血量综合征如甲状腺机能 亢进危象、严重贫血等(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂等(12)应用非甾体类抗炎药(13)心肌缺血（通常无症状）(14)老年急性舒张功能减退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜铬细胞瘤。17急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图：心电图：胸部胸部X X线检查：线检查：可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增大及其形态改变，评估基础
13、的或伴发的心脏和（或）肺部疾病和气胸等。18急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查超声心动图：超声心动图：了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况，是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测定左室射血分数（LVEF），检测急性心衰时的心脏收缩/舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。对于急性心衰是不可或缺的监测方法。急性左心衰竭时急性左心衰竭时UCG测定测定EF正常？正常？19急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 动脉血气分析：动脉血气分析：无创测定血氧饱和度可用作长时间、持续和动态监测，由于使用简便，
14、一定程度上可以代替动脉血气分析而得到广泛应用，但不能提供PaCO2和酸碱平衡状态的信息。常规实验室检查：常规实验室检查：包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，以及高敏C反应蛋白（hs-CRP）。20急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物：心衰标志物：B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。诊断上近几年的一个
15、重大进展。21急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物：心衰标志物：B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。诊断上近几年的一个重大进展。22急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心衰标志物临床意义如下：心衰标志物临床意义如下：（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：）心衰的诊断和鉴别诊断：如如BNPBNP100 ng/L100
16、ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%90%。急诊就医的明显气。急诊就医的明显气急患者，如急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。能性。（2 2）心衰的危险分层：）心衰的危险分层：有心衰临床表现、有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又显著增高水平又显著增高者属高危人群。者属高危人群。（3 3）评估心衰的预后：）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良 。23急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心肌坏死标志物：心肌坏死标志物：旨在评价是否存在心肌损伤或坏死
