老糖尿病的治疗.ppt

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1、老年糖尿病的治疗内容老年糖尿病的流行病学老年糖尿病的病因和发病机理老年糖尿病的特点老年糖尿病的治疗老年糖尿病定义 老年糖尿病是指年龄60岁的糖尿病患者（西方65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。2007年中国糖尿病防治指南糖尿病患病率随年龄增加而增高FemalesMalespercentAge（years)2000年全球不同性别及年龄糖尿病患者比例 Sarah Wild.et al.Diabetes care.2004:27(5):1047-1053老年糖尿病患病人数增长迅速2000-2030年糖尿病患者的增长率%Sarah wild.et al.Diabetes care.

2、2004：27(5):1047-1053.2000-2030年间，65岁老年人中糖尿病患者的增长率2007-2008年全国糖尿病调査报告数据显示，60岁以上老年人中糖尿病患病率为20.4%，估算约为3538万，占总患病人数的38.1%。按 我国老龄化发展趋势，在老龄人口增加的同时糖尿病患病率也增长，预示老年糖尿病人数将大幅度增加。老年糖尿病的病因和发病机理 老年糖尿病绝大多数（95%以上）2型糖尿病，其发病与基因遗传与环境因素有关，但老年糖尿病的环境因素在发病中的比重较明显。环境因素主要有肥胖、饮食结构不合理、活动量不足和老龄化。老年糖尿病的病因和发病机理 正常老年人的葡萄糖耐量可随年龄的增长

3、而降低。研究表明，60岁以后年龄每增长10岁，空腹血糖升高0.11mmol/L，餐后2小时血糖可升高0.44-1.11mmol/L。老年糖尿病的相关易患因素也涉及到胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足。老年糖尿病的病因和发病机理 随着年龄增长，体力活动逐渐减少，肌肉废用性萎缩，肌肉摄取葡萄糖的能力降低，对胰岛素敏感性降低。老年人膳食结构的变化，纤维素摄入减少，相对的脂类食物增多，高热量低消耗易形成肥胖，特别是腹型肥胖，易导致胰岛素抵抗性增加。老年糖尿病的病因和发病机理 有些老年人，虽然肥胖不明显，但随着年龄的增长，机体的组成成分发生显著变化，体内脂肪量相对增多，而肌肉等贮糖、消耗糖的组织减少，胰岛素抵抗

4、性增加。老年胰岛细胞分泌的胰岛素原比例增多（其活性只有胰岛素的1/10），相对的胰岛素分泌量就减少。老年糖尿病的病因和发病机理 综上所述，随着年龄的增长，体力活动的减少，饮食结构的改变，肥胖、胰岛素的敏感性下降及胰岛细胞本身的老化，胰岛功能的障碍，使血糖开始轻度增高。而长期、慢性高血糖的毒性作用，会进一步加重胰岛素抵抗、胰岛细胞功能的衰退，最终出现糖尿病。老年糖尿病患者的特点老年糖尿病患者的特点老年糖尿病患者更容易发生低血糖中国老年学杂志.2009;(15):1872-1873.P0.05P0.05选取近3个月有低血糖症史的接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者,分为老年组(60岁,n=240)和非老

5、年组(60 岁,n=238),用动态血糖监测系统(CGMS)监测血糖频率，探讨老年T2DM患者低血糖的发生频率及特点老年糖尿病患者低血糖发生率随年龄增加而增加Arch Intern Med.1997;157:1681-6.一项回顾性队列研究，纳入19932例糖尿病患者，年龄65岁，应用口服药或胰岛素治疗，评估严重低血糖发生率及危险因素。应用多元回归方法校正其他混杂因素后，年龄增加与低血糖发生显著正相关p0.05老年低血糖的特点 大部分低血糖症状轻微，未察觉1 低血糖神经症状多见2 最常见症状为头晕等，低血糖神经症状较年青患者多见，交感神经兴奋症状较少，容易被忽略 低血糖结局更严重，并发症危险增

6、加3 心肌梗死 心室律失常 卒中 外伤和骨折1.Murata GH.et al,J Diabetes Complications 2005;19:10-7 2.Jaap AJ,et al,.Diabet Med 1998;15:398-401.3.Stepka M,.et al.Aging(Milano)1993;5:117-21.老年患者发生低血糖可导致严重后果中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识“老年人的神经反应比较迟钝或存在神经病变，容易发生无感知低血糖，患者常常在没有任何征兆的情况下发生低血糖昏迷，这种情况如果发生在夜间非常危险，

7、往往因错过抢救时机导致严重脑损伤甚至死亡”“老年人多伴有心脑血管动脉粥样硬化，一旦发生低血糖可诱发心肌梗死及脑卒中”死亡诱发心脑血管事件肝肾功能不全是老年患者发生低血糖的重要危险因素IDF,Managing older people with typte 2 diabetes global guideline 2013老年患者的低血糖风险因素：肝肾功能不全老年糖尿病患者肾功能不全发病率高Diabetes&Metabolism.2011;37(2):131138134例年龄65岁的糖尿病患者参与评估老年糖尿病患者肾功能不全的发生率、特点和对代谢的影响。老年糖尿病患者肝功能受损发生率高World

8、J Gastroenterol2013;19(20):3134-3142糖尿病致肝损伤中，最为常见的是非酒精性脂肪肝(NAFLD)对2008.1-2012.1就诊于中国青岛某医院的1217例住院T2DM患者，进行分析，评估NAFLD与微血管并发症的关系，患者平均年龄为63.3912.28。老年糖尿病患者的特点 随年龄增长，老年人细胞功能衰退Clinical Endocrinology 2000;53:569-575细胞功能年龄（岁）细胞功能随年龄增长显著降低P=0.008老年糖尿病患者的特点老年糖尿病多伴有严重并发症 冠心病心肌梗塞 脑卒中糖尿病性肾病老年糖尿病心脑血管疾病患病率增高年龄35岁

9、DM患者自行报告的心脑血管疾病*估计患病率#NHIS，1997-2005年26.2%50.9%*心脑血管疾病包括冠心病、心绞痛、心肌梗塞、其他任何心脏病、卒中#1998-2004年为3年平均值，19997-2005年为3年平均值MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2007 Nov 2;56(43):1129-32National Health interview Survey,United States,1997-2005 冠心病在老年IGT和DM中发生率高57.4%67.4%70.2%2239例60岁老人NGT组1521例IGT组279例DM组439例XU XJ，Tian H

10、，Pan CY，et al Chinese Journal of Endocrinol.&Metab.2003;19(4)267与NGT组对照 *P0.01*心肌梗死在老年IGT和DM中发生率高4.4%7.5%11.2%*2239例60岁老人NGT组1521例IGT组279例DM组439例与NGT组对照 *P0.05 *po.o1XU XJ，Tian H，Pan CY，et al Chinese Journal of Endocrinol.&Metab.2003;19(4)267心力衰竭在老年糖尿病中患病率增高患病率（每1000人）单位：人年龄9591例2型糖尿病GREGORY A.et al

11、 DIABETES CARE 2001:24(9)1614-19老年糖尿病患者多合并肾损害 2006年西班牙RICARHD研究 目的：评估高血压和2型糖尿病患者心、肾损害患病率 对象：年龄55岁,高血压和2型糖尿病确诊6个月以上的2339名门诊患者 GRF60mg/min/1.73m2 尿蛋白排泄率（UAE）30mg/24h2945.1Cardiovasc Diabetol.2006 Nov3;5:23老年糖尿病患者合并用药多Diabetes Res Clin Pract.2010;87(3):385-393抗凝治疗抗凝治疗抗血小板治疗抗血小板治疗焦虑焦虑心律失常心律失常慢性心衰慢性心衰抑郁抑

12、郁胃食管反流病胃食管反流病青光眼青光眼痛风痛风癫痫癫痫高脂血症高脂血症高血压高血压甲亢甲亢缺血性心脏病缺血性心脏病-心绞痛心绞痛缺血性心脏病缺血性心脏病-高血压高血压骨质疏松骨质疏松疼痛疼痛炎症炎症/疼痛疼痛精神病精神病反应性气道疾病反应性气道疾病类固醇反应疾病类固醇反应疾病过敏过敏18,968名老年DM患者(65岁)71.3%的患者同时服用多种药物（5种药物）老年糖尿病患者的特点老年慢性病患者依从性差An-Najah Univ.J.Res.(N.Sc.),2005;19;1-12.一项纳入321例患有慢性疾病（高血压和糖尿病）患者的调查研究评估患者依从性，通过调查问卷对患者依从性进行评分，得

13、分率75%即依从性好，得分率50%即不依从，得分率在50%-75%之间即依从性差老年糖尿病患者选择OAD时关注安全性问题一项基于网络的离散选择试验，评估患者在选择OAD时，对各个参考因素的偏倚程度，参与调查的患者平均年龄为62.9岁Diabetes Obes Metab.2013;15(9):802-9.*整体用药决策中，该因素所占的比例。老年糖尿病治疗参照老年糖尿病诊疗措施专家共识（20132013年版）（一）制定个性化控制目标（二）重视基础治疗 (三）合理应用降糖药 (四）其他降血糖治疗 老年糖尿病治疗目标老年糖尿病与一般成人糖尿病治疗目标相似：近期控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症。

14、远期通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量。同时应考虑老年糖尿病的特点！（一）制定个性化控制目标（1）HbA1c10年、低血糖风险小、预计治疗获益大、有较好支持的老年糖尿病患者，HbA1c控制目标以7%为佳，相应空腹血糖7 mmol/L和餐后2h血糖10年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖风险，不需要降糖药物或仅用单种非胰岛素促泌剂类降糖药物、治疗依从性好的患者。（一）制定个性化控制目标（3）HbA1c10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。（一）制定个性化控制目标（4）HbA1c5年、中等

15、程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。（一）制定个性化控制目标（5）HbA1c8.5%：如有预期寿命5年、完全丧失自我管理能力等情况，HbA1c的控制标准可放宽至16.7 mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生。消除糖尿(血糖水平9.0%)、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态、应用拮抗胰岛素作用的药物（如糖皮质激素）等特殊情况，需积极采用短期一天多次胰岛素强化治疗模式，解除细胞毒性，尽早纠正高血糖。病情稳定后重新评估，调整治疗 模式。一般 不推荐老年患者常规降糖治疗中采用操作难度大的多次胰岛素治疗模式

16、。（三）合理应用降糖药 除了胰岛素泵能因需调整胰岛素用量外，其他胰岛素制剂往往难顾及患者三餐血糖变化的需求，合用口服降糖药弥补欠缺是非常实际、有效的治疗模式。老年前患糖尿病的患者合并大血管、微血管病变的比例远高于老年后患糖尿病者，在治疗特别要防止严重低血糖的发生。（三）合理应用降糖药 老 年人低血糖症状多不典型，较多见的是非特异性神经、精神症状，尤其是眩晕、定向障碍、跌倒或突发行为改变。对用胰岛素促泌剂或胰岛素治疗的老年患者和/或家属，需要在第一时间告知其低血糖的防治措施。（三）合理应用降糖药 有严重低血糖发生经历的老年患者，如不能彻底阻断发生原因，血糖的控制目标需大步放松，以不发生低血糖、又无严重高血糖为目标。各类降糖药物应用注意点-二甲双胍 现有国内外糖尿病指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的首选或一线用药。它较少的低血糖风险对于老年人有一定的益处，但是药物带来的胃肠道反应与体重减轻对于痩弱的老年患者可能不利。各类降糖药物应用注意点-二甲双胍 双 胍类药物本身没有肾毒性，因以原型从肾脏排出，如果估算的肾小球滤过率（eGFR）在4560 ml/min之间，则二甲双胍应该