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1、蛋白尿的类型蛋白尿的类型与鉴别诊断与鉴别诊断内容提要内容提要l蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义l尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法l蛋白尿的分类蛋白尿的分类l蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制l蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断l蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题内容提要内容提要l蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义l尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法l蛋白尿的分类蛋白尿的分类l蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制l蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断l蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白
2、尿的概念蛋白尿的概念l正常尿中只有很微量的蛋白质，健康成人尿正常尿中只有很微量的蛋白质，健康成人尿蛋白排泄量蛋白排泄量150mg/24h150mg/24h，尿蛋白成分包，尿蛋白成分包括白蛋白、糖蛋白、微球蛋白、免疫球蛋白、括白蛋白、糖蛋白、微球蛋白、免疫球蛋白、酶类等，常规的检查方法一般检查不出来酶类等，常规的检查方法一般检查不出来（即阴性）。（即阴性）。l临床上通常将尿蛋白质定性检查为阳性或定临床上通常将尿蛋白质定性检查为阳性或定量检查大于量检查大于150mg150mg24h24h时称为蛋白尿。时称为蛋白尿。微量白蛋白尿与大量白蛋白尿微量白蛋白尿与大量白蛋白尿l正常尿白蛋白正常尿白蛋白l 3
3、0mg/24hl微量白蛋白尿微量白蛋白尿l30-300mg/g尿肌酐尿肌酐 l20-200g/minl30-300mg/24hl大量白蛋白尿大量白蛋白尿l超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的上限超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的上限 De Zeeuw,et al.Kidney Int,2004;92:s2-6Primary Composite Endpoint010155Hazard ratio0.5 2.02.954.45.25 Baseline Albuminuria(g/d)Baseline Albuminuria(g/d)08或或8.0 g/L+蓝灰色蓝灰色3.0-8.0 g/L+绿灰色
4、绿灰色1.0-3.0 g/L+绿色绿色0.3-1.0 g/L+黄绿色黄绿色0.1-0.3 g/L+/-淡黄绿色淡黄绿色1000单位：单位：mg/L尿蛋白定量尿蛋白定量 l准确留取、记录准确留取、记录2424小时尿量小时尿量（当日（当日7AM7AM排尿，不要；排尿，不要；次日次日7AM7AM排尿，要）；排尿，要）；l将尿液尿混匀（不要只留晨尿或尿沉渣）；将尿液尿混匀（不要只留晨尿或尿沉渣）；l2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量=尿蛋白浓度（尿蛋白浓度（g/L)g/L)尿量（尿量（L/24h)L/24h)l可用尿蛋白可用尿蛋白/尿肌酐比值代替尿肌酐比值代替2424小时定量。小时定量。1g1g尿蛋
5、白尿蛋白/g/g尿肌酐，相当于尿蛋白尿肌酐，相当于尿蛋白1g/24h1g/24h。内容提要内容提要l蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义l尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法l蛋白尿的分类蛋白尿的分类l蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制l蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断l蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题功能性蛋白尿：功能性蛋白尿：应激性蛋白尿应激性蛋白尿运动性蛋白尿运动性蛋白尿体位性蛋白尿体位性蛋白尿病理性蛋白尿：病理性蛋白尿：肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿分泌性蛋白尿组织性蛋白
6、尿组织性蛋白尿特殊类型的蛋白尿特殊类型的蛋白尿 一过性蛋白尿一过性蛋白尿持续性蛋白尿持续性蛋白尿 功能性蛋白尿功能性蛋白尿（生理性）（生理性）肾前性蛋白尿肾前性蛋白尿（溢出性）（溢出性）肾性蛋白尿肾性蛋白尿 （病理性）（病理性）肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 选择性蛋白尿选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿 肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿混合性蛋白尿 肾后性蛋白尿肾后性蛋白尿（组织性）（组织性）直立性蛋白尿 患者晨起排空膀胱留尿送检。然后直立位30min后再留尿送检。直立时后枕及足部靠墙，腰部垫一个小枕头使其腰部挺直。若直立前尿蛋白阴性，直立后阳性则称为直立试验阳性。可能与体位
7、改变后肾小球内血流动力学改变有关，如胡桃夹现象。生理性病因：生理性病因：心理上和身体上的应激、高温、发热、心理上和身体上的应激、高温、发热、寒冷、运动、腰椎前凸、体位改变、左肾静脉压迫寒冷、运动、腰椎前凸、体位改变、左肾静脉压迫 肾前性病因肾前性病因游离免疫球蛋白轻链的排泄、血管内溶游离免疫球蛋白轻链的排泄、血管内溶 血、横纹肌溶解、溶菌酶相关的单核细血、横纹肌溶解、溶菌酶相关的单核细 胞性白血病胞性白血病 肾后性病因肾后性病因尿路感染、肿瘤、结核、结石、外伤、尿路感染、肿瘤、结核、结石、外伤、阴道分泌物、人为假性蛋白尿阴道分泌物、人为假性蛋白尿内容提要内容提要l蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念
8、及意义l尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法l蛋白尿的分类蛋白尿的分类l蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制l蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断l蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的发生机制蛋白尿的发生机制（一）肾小球滤过膜结构和功能异常（一）肾小球滤过膜结构和功能异常（二）肾小管结构和功能异常（二）肾小管结构和功能异常（三）蛋白质大量溢出（三）蛋白质大量溢出（四）肾和尿路排泌增加（四）肾和尿路排泌增加（五）组织大量破坏（五）组织大量破坏肾小球的滤过屏障肾小球的滤过屏障肾小球滤过膜肾小球滤过膜 一般情况下，肾小球滤过膜只能一般情况下，肾小球
9、滤过膜只能通过分子量通过分子量40KD40KD以下的物质以下的物质。肾小球滤过膜分为三层：肾小球滤过膜分为三层：有孔的内皮细胞有孔的内皮细胞 网状结构的肾小球基底膜网状结构的肾小球基底膜 脏层上皮细胞即足细胞脏层上皮细胞即足细胞（一）肾小球滤过膜结构和功能异（一）肾小球滤过膜结构和功能异常常1 1 机械屏障受损机械屏障受损 1.1 1.1 内皮细胞结构异常内皮细胞结构异常 1.2 1.2 基底膜结构异常基底膜结构异常 1.3 1.3 足细胞裂隙膜结构异常足细胞裂隙膜结构异常2 2 电荷屏障受损电荷屏障受损3 3 血流动力学异常血流动力学异常4 4 肾小球系膜损伤肾小球系膜损伤1.1 1.1 内
10、皮细胞结构异常内皮细胞结构异常有孔的内皮细胞构成肾小球滤过屏障的第一有孔的内皮细胞构成肾小球滤过屏障的第一道防线。道防线。内皮细胞结构蛋白内皮细胞结构蛋白(肌动蛋白、肌球蛋白肌动蛋白、肌球蛋白)在在生长因子的作用下可影响窗孔状结构的孔径，生长因子的作用下可影响窗孔状结构的孔径，从而改变肾小球滤过膜的通透性，引起蛋白从而改变肾小球滤过膜的通透性，引起蛋白尿。尿。Satchell SC,et al.J Nephml,2003,16:161.2 1.2 基底膜结构异常基底膜结构异常肾小球基底膜肾小球基底膜(GBM)(GBM)的结构异常的结构异常是引起蛋白尿的常见原因是引起蛋白尿的常见原因 其主要成分
11、包括其主要成分包括 型胶原型胶原 层粘蛋白层粘蛋白 蛋白聚糖蛋白聚糖 1.2.1 1.2.1 型胶原型胶原型胶原是型胶原是GBMGBM主要结构蛋白主要结构蛋白,有有6 6种不同基因编码的异构链种不同基因编码的异构链,即即a1-a6,a1-a6,其中其中a1-a5a1-a5链是维持链是维持GBMGBM通透功能的主要成分。通透功能的主要成分。AlportAlport综合征：综合征：COL4A5COL4A5基因异常，基因异常，GBMGBM则出现不规则肥厚、多层化和网则出现不规则肥厚、多层化和网状结构。临床上发生以进行性血尿、状结构。临床上发生以进行性血尿、蛋白尿、肾功能不全为特征的遗传性蛋白尿、肾功
12、能不全为特征的遗传性肾脏病。肾脏病。潘晓霞潘晓霞,等等.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,2001,10:201,2001,10:201层粘蛋白层粘蛋白(lamininlaminin)是仅次于胶原的是仅次于胶原的GBMGBM结构成分，由结构成分，由a a、3 3个亚单位组成。其中含有个亚单位组成。其中含有2 2的的lamininlaminin 1111是维持是维持GBMGBM功能不可缺少的糖蛋白。动物实验证明，功能不可缺少的糖蛋白。动物实验证明，敲除敲除2 2 lamininlaminin基因的小鼠不能形成基因的小鼠不能形成GBMGBM所必需的结所必需的结构成分，在出生后构成分，在
13、出生后7 7天出现大量蛋白尿。天出现大量蛋白尿。蛋白聚糖也是蛋白聚糖也是GBMGBM机械屏障的成分，与胶原和层粘蛋机械屏障的成分，与胶原和层粘蛋白相结合维持细胞外基质的动态平衡。白相结合维持细胞外基质的动态平衡。1.2.2 1.2.2 层粘蛋白与蛋白聚糖层粘蛋白与蛋白聚糖Erickson AC,et al.J Histochem Cytochem,2000,48:1291Miner JH,et al.Development,2006,133:9671.3 1.3 足细胞裂隙膜结构异常足细胞裂隙膜结构异常19741974年，美国医学家用鞣酸年，美国医学家用鞣酸固定法发现固定法发现足细胞裂隙膜足细
14、胞裂隙膜(slit diaphragm(slit diaphragm，SD)SD)的阶的阶梯状结构。梯状结构。目前人们对肾性蛋白尿的认目前人们对肾性蛋白尿的认识从识从GBMGBM扩展到扩展到SDSD分子结构。分子结构。足细胞足突足细胞足突内皮细胞内皮细胞基底基底膜膜SDSDSDSD与蛋白尿相关的足细胞结构分子与蛋白尿相关的足细胞结构分子与蛋白尿相关的足细胞结构分子分为与蛋白尿相关的足细胞结构分子分为4 4类类Mundd P,et al.J Am Soc Nephrol,2002,13:300u以以NephrinNephrin为代表的为代表的SDSD膜蛋白膜蛋白u以以a-actinin-4a-a
15、ctinin-4为代表的足细为代表的足细 胞骨架蛋白胞骨架蛋白u以以a3a31 1 integrinintegrin为代表的基为代表的基底膜底膜-足细胞连接膜蛋白足细胞连接膜蛋白u以以PodocalyxinPodocalyxin为代表的足细为代表的足细胞顶端膜蛋白胞顶端膜蛋白在在pH7.42pH7.42条件下，白蛋白呈阴电荷状态，因此很条件下，白蛋白呈阴电荷状态，因此很难进入尿中。肾小球毛细血管壁负电荷减少时，难进入尿中。肾小球毛细血管壁负电荷减少时，尿白蛋白排出量明显增加，产生尿白蛋白排出量明显增加，产生选择性蛋白尿选择性蛋白尿。2 2 电荷屏障异常电荷屏障异常肾小球滤过膜负电荷位点肾小球滤
16、过膜负电荷位点CaCa：毛细血管腔：毛细血管腔 BsBs：肾小囊腔：肾小囊腔EpEp：上皮细胞：上皮细胞 3 3 血流动力学异常血流动力学异常肾小球滤过膜的通透性与肾小球囊内压和肾小球滤过膜的通透性与肾小球囊内压和肾血流量有密切关系。肾血流量有密切关系。入球小动脉血浆流量下降和膜两侧静水压入球小动脉血浆流量下降和膜两侧静水压代偿性增高，是肾小球损害时普遍的血流代偿性增高，是肾小球损害时普遍的血流动力学调节机制。此时单个肾小球滤过分动力学调节机制。此时单个肾小球滤过分数增高，出球端蛋白浓度升高，使血浆蛋数增高，出球端蛋白浓度升高，使血浆蛋白经肾小球毛细血管壁的弥散增加，可增白经肾小球毛细血管壁的弥散增加，可增加蛋白漏出。加蛋白漏出。各种应激、剧烈运动、压力、发热、受寒、各种应激、剧烈运动、压力、发热、受寒、立位等因素可影响肾脏血流动力学，导致立位等因素可影响肾脏血流动力学，导致蛋白尿的发生。蛋白尿的发生。血流动力学异常血流动力学异常-运动性蛋白尿运动性蛋白尿Krestzschmar M.Int J Sports Med,1991,12:218Marx JI.Science,1987,23
