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1、陕西省“定制药园”申报书申报主体单位（盖章）:一、基本情况申报主体地址邮编负责人联系电话电子邮箱二、种植/养殖基地情况种植/养殖基地简介主体类型（打J）口信誉良好的中药饮片，中药和以中药材为主要原料的生产企业；口信誉良好的中药饮片，中药和以中药材为主要原料的合作社；口信誉良好的中药饮片，中药和以中药材为主要原料的家庭农场；口信誉良好的中药饮片，中药和以中药材为主要原料的种植大户。口其他种植/养殖规模（打J）占地面积亩种植面积亩口设立有种子，种苗的育种区个，占地亩口种植示范区有个，占地亩种植/养殖规模（打J）种植/养殖中药材种，具体有：（药材1）种植面积亩，产量kg,产值万元（药材2）种植面积亩
2、，产量kg,产值万元（药材3）种植面积亩，产量kg,产值万元其他：O设备/设施（打J）口具有完备的种子设备/设施口具有完备的种苗设备/设施口具有完备的其他农资设备/设施（具体包含:）口具有完备的科技示范和培训体系（只体包含:）口具有相关科研/推广机构专业指导（具体包含:）口具有专门的技术人员提供种植技术保障（具体人员其工作单位:）带动增收（打J）口贫困户土地流转口贫困户用工口贫困户入股分红口其他方式;种植要求（打J）口已建立基本完整的中药材规范化生产与管理体系口实施绿色、无公害、有机种植的方法和技术口有与质量标准相应的检验设施设备:。口种植技术/加工技术有第三方检测协议:O其他（打J）口已获得
3、国家药监局GAP认证的基地口已经被认定为国家“地理标志产品”的县（区、市）范围内的基地口已经省级以上机构认定为“道地药材”的种养殖基地口已经通过“中药材种植科技示范园”认定的种植基地口已经已与省内外大型加工生产企业签定订单合作的合作社、农场及种植大户口已经被省、市、县（区）确定为中药产业扶贫示范基地口其他三、资金情况种植/养殖基地总投资（万元）种植/养殖基地投入使用年限（年）种植/养殖进展种植/养殖预期目标经济效益社会效益生态效益可持续影响指标其他（以上内容填报时删除）四、审核意见推荐意见县（市、区）卫生健康局年月日审核意见市级卫生健康委（中医药管理局）年月日评审意见陕西省中医药管理局陕西省乡村振兴局陕西省工业和信息化委员会陕西省农业厅陕西省药品监督管理局中国农业发展银行陕西省分行年月日（纸质版文件经所在市级卫健委审批通过后1式3份邮寄至省中医药发展服务中心：西安市西华门4号，唐远伟，；电子版发送至）
