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1、高血压与脑卒中高血压与脑卒中主要内容高血压与脑卒中流行病学高血压对脑循环的影响脑卒中后血压的变化脑卒中后血压的管理高血压的后果高血压的后果高血压大脑心脏肾脏终末期肾病心肌梗死,猝死心力衰竭脑卒中, 痴呆高血压严重危害人群健康高血压严重危害人群健康全球30% 的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62的卒中事件由高血压直接导致49的心肌梗死由高血压直接导致 导致导致30%62%49%2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言卒中心梗高血压中国人群：更应重视脑卒中的问题中国人群脑卒中和冠心病死亡在总心血管死亡中所占比例多因素回归分析高血压和脑卒中的关系多因素回归分析高血压和脑
2、卒中的关系 冠心病冠心病 脑卒中脑卒中 总总 缺血型缺血型危险因素危险因素 RR PAR % RR PAR % RR RR PAR % RR PAR % RR PAR % PAR % 高血压高血压 4.024.02 33.5 33.5 5.28 5.28 41.7 41.7 5.365.36 42.1 42.1糖尿病糖尿病 3.01 3.5 2.23 2.2 3.01 3.5 2.23 2.2 2.75 3.12.75 3.1吸烟吸烟 2.86 45.3 1.34 37.4 2.86 45.3 1.34 37.4 1.95 29.71.95 29.7高胆固醇高胆固醇 1.15 1.2 1.15
3、 1.2 1.47 3.7 1.47 3.7 1.63 4.91.63 4.9相对危险(RR)，人群归因危险度百分比(PAR)高血压发生脑卒中的相对危险高于冠心病高血压是脑卒中最重要的危险因素PRC-USA 合作前瞻性研究高血压血脂异常高血压是脑卒中的重要危险因素高血压是脑卒中的重要危险因素高血压是脑卒中高血压是脑卒中公认公认的危险因素的危险因素高血压的主要高血压的主要转归转归是脑卒中是脑卒中高血压未经治疗，脑卒中的危险增加高血压未经治疗，脑卒中的危险增加7 7倍倍脑出血的脑出血的80%80%由高血压引起由高血压引起 血压对卒中危险的影响血压对卒中危险的影响Donnan GA, et al.
4、Current Opinion in Neurology 2003;16:81高血压与脑出血高血压与脑出血v年龄：年龄： RR 1.97 (95% CI,RR 1.97 (95% CI, 1.79 to 2.16)1.79 to 2.16)v男性：男性： RR 3.73 (95% CI, 3.28 to 4.25)RR 3.73 (95% CI, 3.28 to 4.25)v高血压：高血压： OR 3.68 (95% CI, 2.52 to 5.38)OR 3.68 (95% CI, 2.52 to 5.38)v大量饮酒：大量饮酒：OR 3.36 (95% CI, 2.21 to 5.12)O
5、R 3.36 (95% CI, 2.21 to 5.12)年龄组年龄组发生率发生率人群危险人群危险度度相对危险相对危险度度治疗减少治疗减少505020%20%40%40%4.04.0 38%38%606030%30%35%35%3.03.0707040%40%30%30%2.02.0808055%55%20%20%1.41.4909060%60%0 01.01.0高血压与缺血性卒中高血压对脑卒中发病的影响高血压对脑卒中发病的影响各种类型卒中的发病规律与卒中发生时血压的状各种类型卒中的发病规律与卒中发生时血压的状态紧密相关态紧密相关KameiKamei等观察了等观察了37003700例卒中发生时
6、血压情况，发现例卒中发生时血压情况，发现 高血压脑出血和蛛网膜下腔出血最常发生于高血压脑出血和蛛网膜下腔出血最常发生于6:00-9:006:00-9:00、15:00-18:0015:00-18:00和和18:00-21:0018:00-21:00三段时间内三段时间内 夜间夜间0:00-3:000:00-3:00发病率最低发病率最低 与脑力或体力活动密切相关与脑力或体力活动密切相关 血压的短暂升高是出血性脑卒中的直接诱因血压的短暂升高是出血性脑卒中的直接诱因 什么样高血压类型易发生卒中？什么样高血压类型易发生卒中？单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压波动性血压（短时的血压波动）波动性血压（短时的血
7、压波动）凌晨高血压凌晨高血压凌晨高血压脑卒中风险大大增加凌晨高血压脑卒中风险大大增加主要内容主要内容高血压与脑卒中流行病学高血压与脑卒中流行病学高血压对脑循环的影响高血压对脑循环的影响脑卒中后血压的变化脑卒中后血压的变化脑卒中后血压的管理脑卒中后血压的管理20ml/100g/min半暗带阈8ml/100g/min梗死阈缺血缺血血流减少血流减少血流正常血流正常脑组织对血流的依赖性脑组织对血流的依赖性高血压对脑循环的影响高血压对脑循环的影响脑血流量自动调节功能（脑血流量自动调节功能（BaylissBayliss效应）：效应）： 人体在正常状态下血压经常变动，但通过自身调节使脑血流量保持不变人体在正
8、常状态下血压经常变动，但通过自身调节使脑血流量保持不变脑血流量自动调节对血压的容许变动范围：脑血流量自动调节对血压的容许变动范围： 平均动脉压平均动脉压( (MAP) =60MAP) =60140mmHg140mmHg MAP=MAP=舒张压舒张压+1/3(+1/3(收缩压收缩压- -舒张压舒张压) )脑灌注压（脑灌注压（CPPCPP）：）：CPP=MAP-ICPCPP=MAP-ICP（颅内压）（颅内压）BaylissBayliss效应效应020406080100120060140250CBFMBPCBFml/100g/min高血压对脑循环的影响高血压对脑循环的影响当血压当血压220/1202
9、20/120mmHgmmHg或或90/60220/120180/105200/110维持180/105欧洲220/120180/110180/105美国220/120180/110180/105日本220/MAP130180/105180/105 (MAP130)新西兰220/120180/110MAP130EUSIEUSI急性缺血性卒中指南的降压治疗急性缺血性卒中指南的降压治疗血压水平（mmHg）处理收缩压180-220/舒张压105-120不需治疗收缩压220/舒张压120-140反复测量卡托普利6.25-12.5mg,po/im拉贝洛尔5-20mg,iv乌拉地尔10-50mg,iv,然后
10、4-8mg/h, iv可乐定0.15-0.3mg,iv/sc双肼苯达嗪5mg,iv，加倍他乐克10mg舒张压140硝酸甘油5 mg,iv，然后1-4mg/h,iv硝普钠1-2mgAHAAHA急性缺血性卒中指南的降压治疗急性缺血性卒中指南的降压治疗A.不适合溶栓者收缩压220或舒张压220或舒张压121-140舒张压140n拉贝洛尔10-20 mg，IV，1-2 min，每10 min可重复或加倍使用，最大剂量300 mg；n或尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大剂量15 mg/h，直到达到预期效果；目标是使血压降低10%-15%n硝普纳0.5 g/（kgmin）静
11、滴，连续监测血压,降低10%-15%B.溶栓治疗者溶栓前 收缩压185或舒张压110n拉贝洛尔10-20 mg，IV，1-2 min，每10 min可重复或加倍使用，或硝酸甘油贴膜1-2英寸n如血压未降低或不能维持在预期水平（收缩压185和舒张压110），则不能进行rt-PA溶栓溶栓中和溶栓后1.监测血压2.舒张压1403.收缩压230 或舒张压121-1404.收缩压180-230或舒张压121-140n每15 min测血压1次，共2 h，然后每30 min测血压1次共6 h，然后1 h测血压1次共16 hn硝普纳0.5 g/（kgmin）静滴直至理想血压n拉贝洛尔10-20 mg，IV，1
12、-2 min，每10 min可重复或加倍使用，最大剂量300 mg；或者尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大剂量15 mg/h，如血压还未控制，考虑用硝普纳 n拉贝洛尔10-20mg，IV，1-2min，每10-20min可重复或加倍使用，最大剂量300mg；或初始团注后2-8mg/min静滴可用于卒中急性期的部分抗高血压药物的特点可用于卒中急性期的部分抗高血压药物的特点药物剂量起效时间维持时间 副作用卡托普利6-12.5mg,po15-30min4-6h低血压可乐定起始0.2mg,0.1mg/h,iv5-15min6-8h低血压硝酸盐0.25-10ug/kg/m
13、in,iv1-5min氰中毒、出汗、肉跳硝酸甘油5-100ug/kg/min,iv2-5min心悸、头痛双肼苯达嗪 6.5-20mg,1.5-7.5mg/h,iv1-2min1-2h心悸、头痛普萘洛尔1-10mg,iv1-2min3-6h支气管痉挛、心输出量减少、心动过缓拉贝洛尔20-80mg,2mg/min,iv5-10min3-5h低血压、心动过缓、支气管痉挛乌拉地尔10-50mg,9-30mg/h,iv2-5min3h心悸、低血压可乐定0.075mg,po5-10min3-5h初期血压、镇静脑卒中急性期降压药的选择脑卒中急性期降压药的选择北美常推荐应用短效血管扩张剂，如静脉给予硝普北美常
14、推荐应用短效血管扩张剂，如静脉给予硝普钠或拉贝洛尔等钠或拉贝洛尔等欧洲则逐渐更多应用欧洲则逐渐更多应用乌拉地尔乌拉地尔英国学者推荐使用口服的短效血管扩张剂，如卡托英国学者推荐使用口服的短效血管扩张剂，如卡托普利，如患者有吞咽困难时可经舌下或鼻饲管给药普利，如患者有吞咽困难时可经舌下或鼻饲管给药依那普利为另一首选药物，它对颅内压和自动调节依那普利为另一首选药物，它对颅内压和自动调节也无影响，特别是伴有心力衰竭者也无影响，特别是伴有心力衰竭者脑卒中急性期降压药的选择脑卒中急性期降压药的选择因硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压因硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压作用迅速，易至血压急速
15、跌落，故目前在急性脑出作用迅速，易至血压急速跌落，故目前在急性脑出血列为禁用血列为禁用推荐药为乌拉地尔、尼卡地平和拉贝洛尔静脉制剂推荐药为乌拉地尔、尼卡地平和拉贝洛尔静脉制剂拉贝洛尔（柳安苄心定）禁用于脑出血、哮喘、心拉贝洛尔（柳安苄心定）禁用于脑出血、哮喘、心衰、严重心脏传导异常和心动过缓者衰、严重心脏传导异常和心动过缓者脑卒中急性期降压药的选择脑卒中急性期降压药的选择避免在脑卒中急性期使用避免在脑卒中急性期使用肌注利血平和肌注利血平和舌下含服钙舌下含服钙拮抗剂（硝苯地平），因为它可以迅速吸收引起继拮抗剂（硝苯地平），因为它可以迅速吸收引起继发性低血压，发性低血压，导致脑缺血导致脑缺血避免用
16、血浆半衰期长的降压药，如肼苯哒嗪，其可避免用血浆半衰期长的降压药，如肼苯哒嗪，其可致脑血管扩张，进一步损害脑循环的自动调节功能致脑血管扩张，进一步损害脑循环的自动调节功能脑卒中急性期降压药的选择脑卒中急性期降压药的选择可乐定和甲基多巴也不宜使用，因其对全脑功能有可乐定和甲基多巴也不宜使用，因其对全脑功能有抑制作用抑制作用应用利尿剂应注意监测水电解质平衡，以免进一步应用利尿剂应注意监测水电解质平衡，以免进一步加重脑组织的损害加重脑组织的损害ACEIACEI可用于急性脑卒中患者的降压治疗，无影响脑可用于急性脑卒中患者的降压治疗，无影响脑血流的副作用血流的副作用脑梗死急性期血压管理脑梗死急性期血压管理收缩压在收缩压在180180220mmHg220mmHg或或舒张压在舒张压在105105120mmHg120mmHg之之间间 可不急于降血压治疗可不急于降血压治疗 但应严密观察血压变化但应严密观察血压变化如果如果220/120mmHg220/120mmHg以上以上 应缓慢降血压治疗应缓慢降血压治疗 并严密观察血压变化，尤其并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低防止血压降得过低出血性脑梗死出血性
