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1、内分泌靶腺功能检查(一)皮质醇昼夜节律测定1 .原理正常人血皮质静水平呈典型的昼夜节律(上午89时最高，午夜最低)，皮质静基线水平及昼夜节律可以反映肾上腺皮质分泌皮质醇的功能。2 .适应证临床疑似库欣综合征患者。3 .禁忌证无明确禁忌证。4 .试验方法分别在上午8：00、下午4：00和午夜12：00采血测定皮质醇。可同步测定ACTH。5 .结果解读库欣综合征患者晨起血皮质醇正常或升高，午夜血皮质醇低谷消失。午夜睡眠状态血皮质醇%0nmo1.1.(1.Sjj1.gM1.)诊断库欣综合征的敏感性100%,但特异性仅20.2%；清醒状态下午夜血皮质醇M207nmo1.1.(7.5p,gd1.)诊断库
2、欣综合征的敏感性大于96%,特异性87%。原发性和中枢性肾上腺皮质功能减退患者晨血皮质醇水平降，416nmo1.1.(15p.gd1.)可排除。介于315,xg/d1.者需进一步行兴奋试验以明确。6 .注意事项应尽量保证午夜采血时处于睡眠状态或在唤醒患者后13分钟内完成，并避免多次穿刺的刺激；测定的血皮质醇为总皮质醇，受血清皮质醇结合蛋白(CBG)干扰，妊娠或服用含雌激素的口服避孕药时测量值可相应升高，合并肾病综合征、肝脏疾病或其他疾病致低蛋白血症者，血皮质醇测量值偏低；注意询问有无外源性糖皮质激素干扰。(.)24小时尿游离皮质醇(24-hoururinaryfreecortiso1.,24h
3、UFC)测定24hUFC可减少血皮质醇节律性和应激性瞬时分泌增多且不受CBG干扰，高于正常上限诊断为皮质醇增多的敏感性高达90%以上。应注意留全24小时尿量(同步测24小时尿肌酹确认)；且连续进行2次。饮水过多(5I/d)、任何增加皮质醇分泌的生理或病理状态都会使24hFC升高而出现假阳性结果；而中重度肾功能不全患者(eGFRgd1.),其特异性可提高至95%,但敏感性为91%。(2)48小时标准小剂量地塞米松抑制试验(the1.ow-dosedexamethasonesuppressiontest,1.DDST)：试验方法：试验前留24小时尿游离皮质醇(24hUFC)或清晨血皮质醇作为对照，
4、之后开始口服地塞米松0.5mg,每6小时1次，连续2天；在服药的第2天再留24hUFC或服药2天后于第3天清晨测定血皮质醇水平。结果解读:服地塞米松第2天24hUFC未能下降到27nmo1.(10p.g)以下或服药后血皮质醇M50nmo1.1.(1.8p,gd1.)为经典小剂量地塞米松抑制试验不被抑制。午夜一次法大剂量地塞米松抑制试验：试验方法：试验当天午夜11：00口服地塞米松8mg,次晨8：00采血查皮质醇。结果解读：次晨8：00血皮质醇与服药前晨血皮质醇比较下降50%判断为可被抑制。(4)48小时标准大剂量地塞米松抑制试验(thehigh-dosedexamethasonesuppres
5、siontest,HDDST)：试验方法：试验前留24hUFC或清晨血皮质醇作为对照，之后口服地塞米松2.Omg,每6小时一次，连续2天；服药第2天留24hUFC或服药2天后于第三天测定晨血皮质醇水平。结果解读：若24hUFC或者血皮质醇下降到基线值的50%以下为经典大剂量地塞米松抑制试验被抑制，支持库欣病的诊断。该试验鉴别库欣病与异位ACTH综合征的敏感性为60%80%,特异性为80%90%.但不同病因间抑制结果特异性欠佳，特别是ACTH依赖性皮质醇增多症的鉴别，随着双侧岩下窦插管取血技术的使用，HDDST临床使用价值减弱。5.注意事项保证试验期间适量饮水，24小时尿量1OOo-250OmI
6、较为合适。肝、肾衰竭患者的地塞米松清除率降低可以导致假阴性。部分药物如苯巴比妥、卡马西平和利福平等可通过诱导CYP3A4加速地塞米松清除而导致假阳性。(五)促肾上腺皮质激素兴奋试验adrenocorticotropichormone(ACTH)stimu1.ationtest1 原理外源性ACTH可促进肾上腺皮质快速分泌皮质醇。原发性肾上腺皮质功能减退患者或较长时间缺乏内源性ACTH刺激的中枢性肾上腺皮质功能减退患者对外源性ACTH反应减弱。根据ACTH的使用剂量分为小剂量ACTH兴奋试验和标准剂量ACTH兴奋试验，两者在原发性肾上腺皮质功能不全中的诊断价值相当，而在继发性肾上腺皮质功能不全的
7、诊断中，小剂量ACTH兴奋试验的敏感性更高。2 .适应证临床疑似中枢性或原发性肾上腺皮质功能不全患者,且晨血皮质醇在3#d1.至15gd1.之间者。服用氢化可的松治疗者，应至少停药1824小时后评估；服用其他合成的糖皮质激素治疗者，应停药更长时间后评估。3 .禁忌证明确肾上腺皮质功能低下者（有相应的基础病变和临床表现，晨血皮质静V3gd1.）,有严重肾上腺皮质功能不全症状或表现为肾上腺危象者。4 .试验方法试验时间无特殊要求，上午或下午进行均可，不需要空腹；上肢静脉采血留测基础血皮质醇;小剂量ACTH兴奋试验：用生理盐水250m1.稀释250憾1-24ACTH（国内暂无供应）或促皮质素25IU
8、,取Im1.稀释的ACTH（1,Xg或0.HU）静推;标准剂量ACTH兴奋试验：用Im1.无菌注射用水配制250p.g1-24ACTH或促皮质素25IU,可静推或肌内注射配制好的AeTH；ACTH注射后30.60分钟对侧上肢静脉采血留测皮质醇。5 .结果解读AeTH兴奋后血皮质醇峰值18憾d1.,为肾上腺皮质储备功能正常；ACTH兴奋后血皮质醇峰值V18p,gd1.,提示肾上腺皮质储备功能不足。6 .注意事项ACTH兴奋试验在中枢性肾上腺皮质功能不全者中有一定的假阴性率，特别是近3个月内新发者；促皮质素ACTH为提取物，有可能发生过敏反应；影响血清皮质醇结合蛋白（CBG）水平的情况（同上）可影
9、响皮质醇测定值，进而影响试验结果。（六）胰岛素低血糖兴奋试验（insu1.in-inducedhypog1.ycemiatest）1 .原理静脉注射一定剂量的胰岛素诱发低血糖，低血糖可刺激ACTH、皮质醇等激素的分泌。2 .适应证晨血皮质醇在Sfig/d1.至15xgd1.之间，需确认垂体-肾上腺皮质轴储备功能者。3 .禁忌证、试验方法和注意事项参见本章第一节中的胰岛素低血糖试验。采血测定血糖同步采血测定皮质醇。4 .结果解读皮质醇峰值187提示肾上腺皮质功能正常，而V18p1.gdI提示肾上腺皮质储备功能不足。（七）去氨加压素兴奋试验（desmopressinstimu1.ationtest
10、）1.原理垂体促肾上腺皮质激素细胞表面有抗利尿激素（AVP）V3受体，正常生理情况下DDAVP可刺激垂体分泌ACTHo2 .适应证在ACTH依赖性皮质醇增多症患者中鉴别库欣病和异位ACTH综合征。罕见情况下，ACTH水平介于1020pgm1.,难以区分ACTH依赖性或非依赖性皮质醇增多症时可帮助鉴别。3 .禁忌证无特殊禁忌证。4 .试验方法试验时患者取平卧位，一侧上肢留置静脉采血留置针，采血留测皮质静和ACTH（T）；用2m1.生理盐水溶解IojXgDDAVP于对侧上肢静脉注射；注射后15、30、45、60、120分钟经静脉留置采血针采血测定ACTH和皮质醇。5 .结果解读注射DDAVP后血皮
11、质醇较基线升高320%、血AeTH升高M35%提示为库欣病。肾上腺库欣综合征患者通常对DDAVP无反应，其ACTH和皮质醇水平不升高。20%-50%的异位ACTH综合征患者也对DDAVP有反应。6 .注意事项结合岩下窦静脉取血，可提高试验的敏感性和特异性。()血浆醛固酮/肾素浓度比值血或尿醛固酮水平波动大且影响因素大，直接测定并不适合作为诊断原发性醛固酮增多症的有效证据。血浆醛固酮/肾素浓度比值(a1.dosterone/reninratio,ARR)为筛查原发性醛固酮增多症的有效可靠指标。影响ARR测定结果的因素多样。检测前需将血钾纠正至正常范围，维持正常钠盐摄入，停用对ARR影响较大的药物
12、。如醛固酮受体拮抗剂(螺内酯、依普利酮)、保钾利尿剂(阿米洛利、氨苯蝶呢)、排钾利尿剂(氢氯廛嗪、塞米)及甘草提炼物等药物需停药至少4周。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)类药物可升高肾素活性，降低醛固酮，可导致ARR假阴性，检测ARR前需停用2周。但如服药时肾素活性Vng(m1.h)或肾素浓度低于正常检测下限同时合并血浆醛固酮/肾素浓度比值(ARR)升高，考虑原发性醛固酮增多症(简称原醛症)可能性大，无须停药后重新评估，可维持原有药物治疗。由于P受体阻滞剂、中枢a2受体阻滞剂(可乐定或甲基多巴)、非笛体抗炎药等可降低肾素活性，导致ARR
13、假阳性，建议停用至少2周，如患者因冠心病或心律失常等原因长期服用B受体阻滞剂，临床医师根据患者情况决定是否停药；若考虑停药后血压控制不佳或有高血压相关风险，建议使用a受体阻滞剂及非二氢毗睫类CCB进行替代治疗。如维拉帕米缓释片90120mg2次d,脐屈嗪10-12.5mg2次/d起始，哌哩嗪0.5mg2次/d或3次/d起始，多沙哩嗪12mg1次/d起始，特拉R奉嗪1.2mg1次/d起始。口服避孕药及人工激素替代治疗可能会降低直接肾素浓度，一般无须停服避孕药物，除非有更好更安全的避孕措施；测定ARR-般采取清晨起床后保持非卧位状态(可以坐位、站立或者行走)至少2小时，静坐515分钟后采血；采血需小心，尽量避免溶血；送血过程需保持室温，离心后即刻将血浆冷冻保存。目
