糖尿病足治疗药物选择策略(2023).docx

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1、糖尿病足治疗药物选择策略(2023)糖尿病足(diabeticfoot,DF)是指有糖尿病史的患者出现与下肢神经病变和(或)外周动脉病变相关的足踝部以远组织感染、溃疡或破坏。1、降糖药物方案的选择(1)足溃疡合并急性感染或急性缺血的DF活动期患者,尤其是血糖控制不佳者,应及时启动胰岛素控制血糖,可选择皮下注射胰岛素或者胰岛素泵持续皮下泵入短(速)效胰岛素。(2)值得注意的是,钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SG1.T-2)抑制剂在慢性难治性足溃疡、有截肢史和截肢高风险的人群中使用需要谨慎,例如卡格列净可能会导致腿部和足部截肢风险升高,美国FDA曾于2017年要求在其说明书上添加黑框警告,但于202

2、0年又将黑框警告去除并改为在处方信息的“警告和注意事项”部分进行描述。(3)DF前期以及DF非活动期患者可以参照原有的降糖方案。其中,肥胖者,在无禁忌证(如eGFR和肝功能异常)的情况下,可合理选用二甲双服、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂、胰升糖素样肽T受体激动剂(G1.P-IRAs)和SG1.T-2抑制剂等降糖并能减轻体重的药物,从而间接降低足病危险区域的压力。2、抗菌药物方案的选择(1)目前尚不清楚,在治疗感染或避免截肢方面,哪种抗生素更优。存在威胁肢体的感染时,必须静脉用抗G+、抗G-以及抗厌氧菌的抗生素。(2)国外文献推荐可选择的抗生素方案较多,包括氨羊西林+头抱哌酮、替卡西林+克

3、拉维酸、阿莫西林+克拉维酸、克林霉素+喳诺酮、克林霉素+第2代或第3代头抱类抗生素,以及甲硝哇+喳诺酮等;但替加环素不被推荐,与其在DF治疗中的疗效不如厄他培南而副作用却更明显有关。(3)基于已发表的中国DF病原学研究分析结果,推荐G+感染选择利奈嗖胺、万古霉素或替考拉宁,G-感染选择哌拉西林/他嗖巴坦、阿米卡星、美罗培南或亚胺培南而不选择耐药率超过50%的第3代头抱菌素。(4)最后,应强调的是,抗生素的选择和调整不能单纯依赖病原学培养及药敏结果,更应根据患者全身状况及局部创面情况进行调整,特别要区分定植菌和致病菌。3、大血管危险因素治疗方案的选择(1)个体化降压治疗方案中,首选血管紧张素转化

4、酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB),合并心衰的患者首选沙库巴曲缴沙坦;此外,可选择钙离子拮抗剂、受体阻滞剂和利尿剂等,但要注意规避氢氯嘎嗪类药物。(2)合并动脉粥样硬化患者,首选高强度他汀类药物;不能耐受时,用中等强度他汀类药物加用依折麦布方案。(3)合并高尿酸血症患者,根据24h尿排出量来选择抑制尿酸生成药物(别喋醇或非布司他,临床用药评价公众号提示:有条件的医院可检测H1.A-5801基因以预防别喋醇可能的严重不良反应)或是促尿酸排出药物(如苯滨马隆),将血尿酸控制到3001InIO1./1.以下。(4)合理使用阿司匹林、氯瞰格雷、西洛他嘎和盐酸沙格雷酯等抗血小板药物;肝

5、素、华法林、直接抑制凝血因子Xa的药物(如阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班)和IIa直接抑制剂(如达比加群酯)等抗凝药物,但确切用法仍存有一定争议。对血管重建术后患者,以及既往有出血性疾病、肝硬化和肾功能衰竭等病史患者,尤其需要取得抗凝和出血之间的平衡,防止抗凝不足或严重出血的发生。4、周围神经病变治疗方案的选择(1)针对神经病变病理生理学改变的药物有:硫辛酸是目前循证医学证据证明具有确切疗效的抗氧化剂,依帕司他是目前唯一上市的醛糖还原酶抑制剂,乙酰左卡尼汀(A1.C)是线粒体内肉碱的乙酰化衍生物。(2)针对微循环病变的药物有:前列腺素E1.可通过增加血管平滑肌细胞内的环磷酸腺昔;胰激肽原酶可降解激肽原、生成激肽等。(3)针对神经营养与修复的药物目前有两大类:B族维生素(如甲钻胺)和神经生长因子。(4)最后,中医中药治疗周围神经病变值得期待。参考文献:(1)中国糖尿病足诊治临床路径(2023版).(2)药品说明书.

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