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1、 肾小管疾病肾小管疾病（Renal tubular disease RTA） 肾小管疾病是指一种或多种特定的肾小管功能受累而无肾小球功能异常的疾病。肾小管疾病多数是遗传性的，包括以下几种：原发性从肾小球滤过的一种或多种特殊溶质的再吸收运转机制的缺陷。肾小管细胞对正常内分泌刺激无反应。不能建立或维持某些特殊的肾小管生理功能所需要的化学剃度或电解质。肾小管的功能（一）肾小管的功能（一）重吸收重吸收 肾小管的重吸收是根据机体需要选择性地再吸收，并存在转运极限。随年龄大小而不同。主动重吸收主动重吸收：是指小管液中的某些溶质分子逆着电化学剃度或浓度，由小管细胞转运到小管周围毛细血管中去的过程，需要消耗一
2、定的能量（ATP）膜载体-GS，泵Na,K,Ca,Mg，氨基酸胞饮-蛋白质。被动重吸收被动重吸收：是指小管液中的物质依照一般的理化原理，通过上皮细胞转运到肾小管周围毛细血管中去的过程，不许要消耗能量，用扩散、渗透、静电吸引方式如尿素,H2O，Cl。肾小管在水、电解质、酸硷平衡中的作用肾小管在水、电解质、酸硷平衡中的作用Na、Cl的重吸收：Na在肾小管各段的再吸收率是不同的。滤液中的大部分Cl是伴随着Na的主动吸收而被动再吸收，只有在小管攀的升支粗段Cl的再吸收是主动的。肾小管的功能（二）肾小管的功能（二）肾小管各段和集合管的主要功能肾小管各段和集合管的主要功能碳酸氢盐的再吸收碳酸氢盐的再吸收
3、血液中NaHCO3是体内最重要的硷储备，成人每日经肾小球滤过的NaHCO3约300克，但每日从尿中排出的HCO3不足0.3克，说明99%以上的HCO3被近端肾小管再吸收，属主动再吸收。滤液中的HCO3的再吸收与小管细胞分泌H的功能密切相关（H-Na）。细胞内的CO2和H2O在碳酸酐酶(CA)的催化下形成H2CO3， H2CO3又离解为H+HCO - 3，H分泌至小管中与Na交换，再吸收的Na与HCO3一起回吸收到血液中形成NaHCO3，为机体保存了硷储备。而分泌入管腔的则与滤液中的HCO3生成H2CO3 ，H2CO3又在管腔侧小管细胞膜碳酸酐酶(CA)催化下形成CO2和H2O，具有高度脂溶性的
4、CO2易通过细胞膜而回到细胞内。周而复始。泌H是高速度低梯度。尿的酸化（泌氢）尿的酸化（泌氢） 正常血液中Na2HPO4和NaH2PO4保持4 1的比例时血浆pH为7.4。从肾小球滤过后比值不变，流经远端肾小管后其比值为1 99，故终尿pH下降至4.8，尿液发生了酸化。因为远端肾小管上皮细胞能主动分泌H与Na交换，其交换机制与近端小管相似，但远端小管管腔侧缺乏碳酸酐酶（CA），不能催化管腔中的H2CO3CO2和H2O，故大量的H在远端小管中堆积，从而使原尿中的Na2HPO4NaH2PO4（尿可滴定酸的主要成分），尿呈酸性。在远端小管细胞中，再次形成的HCO3和Na一起被再吸收到小管周围的血液中
5、生成NaHCO3，为机体提供硷储备。远端小管排H是高梯度，低速度。 远端小管细胞中的谷氨酰胺酶和氨基氧化酶分解氨基酸形成的NH3分泌入小管腔，与小管细胞分泌的H结合成(NH4)，NH4再与管腔中的Cl和SO4结合成铵盐排出。氨的形成和分泌与肾小管腔内pH密切相关，尿液中pH越低氨的形成和分泌越快，尿液pH成硷性时NH4的形成和分泌便减少或消失。氨的分泌（氨的分泌（NH ）肾小管和集合管的分泌作用肾小管和集合管的分泌作用 肾小管上皮细胞具有分泌和排泄作用，但此两种过程有时难以严格区分，因此通常统称为肾小管的排泄作用。肾小管的分泌对大部分物质来说是属于一种主动过程，需要肾小管细胞供应能量。如：机体
6、的代谢产物H，K，NH3，肌酐，肌酸，尿素，酚红，青霉素等。 肾小管疾病的临床表现肾小管疾病的临床表现 肾小管疾病的临床表现错综复杂。由于损伤的部位不同，运转的物质差异而临床症状各不相同。尽管病因不同，但由于损伤的部位和运转的物质相同，临床症状又相互重叠。在部分患儿，同一疾病可引起不同的临床表现。这些均给临床诊断增加了难度，易导致误诊或漏诊。 糖尿糖尿 糖尿是部分肾小管疾病患儿的常见临床表现之一。尿糖阳性者，需先检测血糖浓度或糖耐量试验，排除糖尿病特别是伴肾阈值减低的真性糖尿病。血糖正常者，无糖尿病或肾脏病证据，尿糖均为葡萄糖且有阳性家族史者，多属于原发性肾性糖尿。在肾脏疾病发作的同时或发作的
7、过程中伴发的肾性糖尿，需要考虑特发性或继发性Fanconi综合征。尿糖为非葡萄糖者，主要包括戊糖尿、果糖尿、乳糖尿、半乳糖尿和甘露糖尿等。氨基酸尿氨基酸尿溢出性； 肾性氨基酸尿溢出性氨基酸尿来源于血中氨基酸浓度增高引发的肾小球滤过增多，主要见于肝病和某些遗传代谢性疾病：苯丙酮尿症。肾性氨基酸尿 体内氨基酸代谢多正常，氨基酸尿的形成与肾小管重吸收障碍有关。可分全氨基酸尿和一组或一种氨基酸尿，后者多属于遗传性疾病；胱氨酸尿、赖氨酸尿、二硷基氨基酸尿、二羧基氨基酸尿、和Hartnup病。全氨基酸尿多见于继发性，常同时伴有糖尿、磷酸盐尿、碳酸盐尿等，总称Fanconi综合征。血尿和蛋白尿血尿和蛋白尿
8、肾小管疾病本身引起的血尿多为非肾小球性，高钙尿和肾结石。 肾小管疾病的蛋白尿多为低分子蛋白尿，1微球蛋白、2微球蛋白、视黄醇结合蛋白及各种尿酶如溶菌酶、核糖核酸酶、丙氨酸氨肽酶和N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶等。 肾小管性血尿常见于特发性高钙尿征、远端肾小管酸中毒、胱氨酸尿征等。肾小管性蛋白尿主要见于Fanconi综合征、Dent病等。多饮多尿多饮多尿 为肾小管疾病常有的伴随症状，多见于肾性尿崩症、肾性糖尿、肾小管酸中毒、Bartter综合征和Fanconi综合征等。肾性糖尿引起的多饮多尿，来源于尿糖增加引起的渗透性利尿；原发性肾性尿崩症和肾小管酸中毒等则于集合小管对垂体加压素失敏感或肾髓质间液
9、的高渗状态遭到破坏而引发的尿浓缩功能障碍有关。电解质紊乱电解质紊乱 低磷酸盐血症常见于各种肾小管性佝偻病：X-性连锁低磷性佝偻病、低血磷性骨病、VitD依赖症、肾小管酸中毒、Fanconi综合症和Dent综合症等， 主要归因于肾小管对磷酸盐先天性或获得性转运障碍所致的尿磷过度丢失。 低钾或高钾血症：低钾血症见于肾小管酸中毒、型；Bartter综合症、Liddle综合症。 高钾血症见于肾小管酸中毒型和假性醛固酮减少症。 低钙血症常见于VitD依赖症；型、假性甲状旁腺功能减退、肾小管酸中毒、Fanconi综合征。高钠血症 偶见于Liddle综合征。低钠血症 见于假性醛固酮减少症、Bartter综合
10、症。酸硷平衡失调酸硷平衡失调 肾小管酸中毒属于高氯性代谢性酸中毒，应于代谢性酸中毒相鉴别包括乳酸酸中毒、酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等非高氯性代谢性酸中毒，以及腹泻时伴发的高氯性代谢性酸中毒。肾结石和肾钙化肾结石和肾钙化 肾小管疾病易发生肾结石和/或肾钙化，主要与大多数肾小管疾病常伴有高钙尿症有关。如特发性高钙尿症、远端肾小管酸中毒、Bartter综合症、Dent病和部分Fanconi综合症。肾钙化的发生会使肾脏功能进一步恶化，严重者可出现肾功能衰竭。胱氨酸尿症也常合并有胱氨酸结石。佝偻病佝偻病 佝偻病或骨病是肾小管疾病常见的临床表现之一，肾小管性佝偻病或骨病的发生主要与钙磷代谢紊乱密切相关，而引
11、起钙磷代谢紊乱的诱因多种多样：钙磷从尿中丢失使血中钙磷乘积下降；慢性酸中毒引起骨质溶解；1-羟化酶缺乏使1，25-（OH）2D3合成减少，1，25-（OH）2D3受体表达下降和继发性甲状旁腺功能亢进等。肾小管性佝偻病或骨病主要见于低血磷性骨病、VitD依赖症、肾小管酸中毒、Fanconi综合症、Bartter综合症、特发性高钙尿症。应于营养性VitD缺乏性佝偻病和尿毒症性骨病相鉴别。骨病和生长障碍骨病和生长障碍 生长障碍是肾小管疾病的主要特征之一，也可能是部分患儿疾病早期的唯一表现。生长障碍的诱因除与肾小管性佝偻病或骨病相同外，营养不良和生长激素-胰岛素生长因子轴功能稳乱有关。 肾小管酸中毒
12、山东省立医院儿肾科 曹修岩 肾小管酸中毒（renal tubular acidosis;RTA） 其特征是由于近端肾小管重吸收碳酸氢盐障碍和/或远端肾小管排氢泌铵功能障碍所致的一组临床综合症。自1936年Lightwood。首先报告儿童病例以来，引起人们关注，国内病例报告逐渐增多，本病可单独存在，亦可合并于其他多发性肾小管功能障碍。【分类及特征分类及特征】 根据肾小管受损的部位可分为四型 型: 远端RTA，因为此型首先被发现而称之为型。梯度型RTA其特征为不能产生与维持远端管腔液与管周液间一个大的H+浓度，在酸中毒时，尿液不能酸化，尿pH5.5，净酸排量减少。 型 :近端RTA，为近端肾小管重
13、吸收碳酸氢盐功能障碍，称之型或速度型RTA。型 :为混合型RTA即兼有和型的特征： （1）近端肾小管重吸收碳酸氢盐的功能明显下降，尿排泻HCO3-量大于滤过量的15，但不管酸血症如何严重尿pH均不低于5.5（尿酸化障碍），即兼有及型的特点而称之为混合型，有人将其以特殊类型归入型。 （2）典型的远端RTA表现，但有较多的HCO3-丢失，尿排泄HCO3-的量约为滤过量的5-10，也可达15，称为型，有人将其以特殊类型归入为型。 （3）型与型合并的混合型：即有典型型特征，不能使尿酸化，（尿pH5.5），但有高钾血症。见于小儿失盐性肾上腺皮质增生者。 型 :为持续性高血钾性及肾源性高氯血性酸中毒合并存
14、在的疾病。多有不同程度的慢性肾功能不全，伴有肾小管及肾间质疾病。肾素分泌减少，醛固酮分泌缺陷。可使尿酸化、尿中排泄HCO3-量10，常为2-3，排钾功能障碍。小儿患者可因年龄增长而使酸中毒减轻。 近年来趋向于按肾小管酸化功能缺陷的病理生理改变进行分类： （一）血钾正常或减低的RTA 1近端RTA（型）近端肾小管重吸收HCO3-障碍。 2远端RTA（型）又分为： （1）分泌型（Secretory defect）为经典型，其病理生理特点是集合管H+泵衰竭，以致不能分泌H+。 （2）反漏型（gradient defect）其特点是远端肾单位上皮细胞“紧密连接部”的通透性增加，使H+反漏回小管上皮细胞
15、内，小管管腔中不能维持陡峭的H+浓度，致净酸排泄减少。 （3）速率依赖性（rate-dependentdefect）小管泌H+功能尚未完全受损，但其H+泵速率降低，此型可能是其它类型的早期表现或为独立的一型。（二）血钾增高的RTA 1电压依赖型（voltagedependentdefect）又称高血钾性远端RTA，其病理生理特点是集合管皮质段管腔内负电位降点，其H+泵虽完好，亦不能泌H+，亦不能泌K+而致酸中毒和高钾血症。负电位降低的原因：由于应用潴钾利尿剂，阻断集合管钠运转细胞通道，使Na+回吸收障碍。由于一些尚未明了的原因，远端肾单位Cl-回吸收增加，即所谓的“肾性氯化物分流”。 2高血钾
16、性RTA（型RTA）本型的特点是泌H+功能正常，而且在酸血症时尿pH5.5，其酸中毒是由于醛固酮缺乏及伴随的血钾升高抑制了肾小管NH3的合成，从而使净酸排泄减少所致。一、近端肾小管酸中毒 近端肾小管酸中毒（proximal renal tubular acidosis;pRTA）或称型，速度型RTA。是由于近端肾小管碳酸氢盐阀值降低，而致使近端肾小管重吸收碳酸氢盐不足，大量HCO3-由尿丢失而致本病。 【病因病因】 分为原发性与继发性两类。 1.原发性PRTA者病因不明。可分为散发性及遗传性。有家族遗传性，多为常染色体显性遗传，可能是因为HCO3-重吸收功能不成熟或成熟延迟有关，因部分患儿随年龄增长自而愈。 2.继发性pRTA，常继发于全身性疾病，大都是由内生代谢产物或外来的物质损害了肾小管上皮细胞而引起，除了近端小管对HCO3-再吸收障碍外，可伴有多种肾小管功能障碍。临床常见于Fanconi综合症、胱氨酸病、Lowe综合症等遗传性疾病，以及药物和中毒等其他如维生素D缺乏，慢性活动性肝炎等。近端肾小管酸中毒的病因分类近端肾小管酸中毒的病因分类 一、原发性近端RTA 1.散发性（婴儿一过
