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1、冠心病诊断治疗举例分析冠心病诊断治疗举例分析 及其常用原则及其常用原则患者，女，患者，女，5353岁，阵发性胸痛岁，阵发性胸痛2 2年。年。劳累后劳累后 生气诱发，几秒生气诱发，几秒 4040分钟分钟/次，部位不定次，部位不定伴左肩区丝丝拉拉或针刺样痛，按摩或叹气减轻。伴左肩区丝丝拉拉或针刺样痛，按摩或叹气减轻。ECGECG多导多导T T倒或低平，倒或低平，STST上斜形下移上斜形下移0.05mV,0.05mV,无动态性改变。平板运动试验阴性（无动态性改变。平板运动试验阴性（-）。）。否认高血压、糖尿病、颈椎病及吸烟史。否认高血压、糖尿病、颈椎病及吸烟史。有冠心病家族史。已闭经有冠心病家族史。
2、已闭经1 1年。年。入院查体入院查体：BP 130/80 mmHg，HR 92/min,心、肺心、肺（-）ECG非特异非特异ST-T改变：改变：多导多导T倒或低平，倒或低平，并且几次并且几次ECG之间比较无显著性改变之间比较无显著性改变查血查血:LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L,HDL-C 1.2mmol/L,Glu 6.0 mmol/L ALT、Cr及及T3,T4,Tsh均正常均正常诊断：诊断：胸痛待查胸痛待查 植物神经功能失调？植物神经功能失调？更年期综合征？更年期综合征？经对症治疗经对症治疗6 6个月后，胸痛症及顾虑个月后，胸痛症及顾虑仍较重，甚至影响生活和工作
3、仍较重，甚至影响生活和工作 行冠状动脉造影检查，未发现异常行冠状动脉造影检查，未发现异常治疗：治疗：（1）比索洛尔比索洛尔2.5mg,Qd 通心络通心络3#，Tid 芬那露芬那露0.2,Tid （2）健康教育，消除顾虑健康教育，消除顾虑；（3）多体力活动或者社交。必要时看妇科，评多体力活动或者社交。必要时看妇科，评估是否需要激素替代疗法估是否需要激素替代疗法。3个月后，胸痛不适感觉明显减轻个月后，胸痛不适感觉明显减轻,BP 120/80 mmHg，HR 72/min，ECG:V1-V4T倒置减轻倒置减轻,余无异常余无异常分析：分析：1)患者中年女性患者中年女性,胸痛不典型，平板运动（胸痛不典型
4、，平板运动（-）,无无CHD危险因素，不考虑冠心病。危险因素，不考虑冠心病。2)患者顾虑重，影响了生活和工作，冠造无异患者顾虑重，影响了生活和工作，冠造无异常，可排除冠心病。常，可排除冠心病。3)植物神经功能失调，往往交感神经兴奋，故植物神经功能失调，往往交感神经兴奋，故服服阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。镇静药。4)对此，非药物疗法及改善心理状态更对此，非药物疗法及改善心理状态更重要，应活动重要，应活动-社交社交-药物一体疗法。药物一体疗法。5)可能合并更年期综合征，必要时请看可能合并更年期综合征，必要时请看妇科医生。妇科医生。6)对严重失
5、调者，判辨抑郁对严重失调者，判辨抑郁/焦虑，给予焦虑，给予百忧解百忧解/罗拉等治疗。罗拉等治疗。必要时，可看心理或精神科医生。必要时，可看心理或精神科医生。患者男性，患者男性，50岁岁 阵发性胸痛半年。快走时出现，胸骨阵发性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，伴咽部紧缩感，休息后、手掌大小，伴咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油或舌下含服硝酸甘油1 2分钟后缓解。分钟后缓解。高血压高血压10余年，最高余年，最高180/120mmHg,正服复方降压片正服复方降压片2#2#，TidTid，否认糖尿病，否认糖尿病等病史。吸烟等病史。吸烟2020年，年，2020支支/日，饮酒少。日，饮酒少。体检：体
6、检：BP 150/100mmHg、HR 88次次/分。心分。心电图大致正常；平板运动试验阳性，电图大致正常；平板运动试验阳性，Bruce2级时，级时，V1-V4导导ST段下斜型下降段下斜型下降0.1-0.3mV。腰围腰围 92cm，BMI 26.3，空腹血糖空腹血糖5.9mmol/L，餐后餐后2Hr血糖血糖8.2 mmol/L，HbA1c 7.2%血脂：血脂：LDL-C 130mg/dl(3.4mmol/L),TG 170 mg/dl(1.92mmol/L),HDL-C 35 mg/dl(0.91mmol/L)UA 520 umol/L 诊断：诊断：冠心病，劳力性心绞痛；冠心病，劳力性心绞痛；
7、高血压高血压3 3级，极高危患者；级，极高危患者；代谢综合征。代谢综合征。治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd，辛伐他汀辛伐他汀 20 mg Qn，比索洛尔比索洛尔5mg Qd,海捷亚（氯沙坦海捷亚（氯沙坦50 mg+12.5mg 双氢克尿噻）双氢克尿噻）Qd，硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10mg Bid。配合改善生活方式。配合改善生活方式。1周后周后，BP120/80 mmHg，HR 64 次次/分分，BMI 25.3，空腹血糖空腹血糖5.6 mmol/L，餐后餐后2小小时血糖时血糖 7.0 mmol/L。4周后周后,心绞痛明显减少，平板运动试验，阳心绞痛明显减少，平板运动试验，阳
8、性性，在，在Bruce3级，级，V1-V4的的ST水平压低水平压低0.1mV,缺血程度减轻且阈值提高缺血程度减轻且阈值提高。血血LDL-C 100mg/dl(2.6mmol/L),TG150 mg/dl(1.7mmol/L),HDL-C40 mg/dl(1.03 mmol/L)。冠状动脉造影检查发现冠状动脉造影检查发现:LAD中段中段60%狭窄狭窄，RCA60%狭窄，未放支架，继续进行狭窄，未放支架，继续进行“ABCDE”二级预防治疗二级预防治疗。分析：分析：（1 1）该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛，）该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛，从症状便可初步诊断。从症状便可初步诊断。（2 2）又因该
9、患者为稳定性心绞痛，故可用）又因该患者为稳定性心绞痛，故可用平板运动试验评价：平板运动试验评价：缺血的缺血的“罪犯血管罪犯血管”为为:LAD，缺血程度和耐受性，缺血程度和耐受性，缺血阈值：缺血阈值：Bruce2 级。级。分析：分析：（3 3）因为高危病人，用他汀调脂，先使因为高危病人，用他汀调脂，先使LDL-C达标达标（2.6 mmol/L），），其次使其次使TG（1.03 mmol/L）全面达标全面达标（4）代谢综合征，主要防治：改善生活方式，代谢综合征，主要防治：改善生活方式，使血糖达标使血糖达标(6.1 mmol/L)、体重减轻，血脂体重减轻，血脂及生活方式全面达标及生活方式全面达标（5
10、）海捷亚、硝苯地平缓释片及比索洛尔，既海捷亚、硝苯地平缓释片及比索洛尔，既降血压又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低降血压又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低分析：分析：（6）一药多效，如海捷亚：同时降压、降尿酸、一药多效，如海捷亚：同时降压、降尿酸、改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险；改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险；硝苯地平缓释片及比索洛尔：抗心绞痛、硝苯地平缓释片及比索洛尔：抗心绞痛、降血压，改善冠心病长期预后。降血压，改善冠心病长期预后。（7）一般情况下，稳定性心绞痛，稳定性病变，一般情况下，稳定性心绞痛，稳定性病变，狭窄程度不太严重时（狭窄程度不太严重时（70%左右）左右）,不
11、主张不主张积极放置支架，使用药物治疗，定期复查运积极放置支架，使用药物治疗，定期复查运动试验，评估心肌缺血的发展情况。动试验，评估心肌缺血的发展情况。分析：分析：（8）若心绞痛变为不稳定时，或者突若心绞痛变为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的的同时，选择合适的急诊或择期的PCI及冠脉搭桥术。及冠脉搭桥术。（9）术后应坚持长期规范的药物防治术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。及其保持良好的生活方式。例例3 3男，男，7575岁，岁，阵发胸痛阵发胸痛8 8年，加重年，加重1010天，持续胸痛天，持续胸痛1
12、1小时。小时。上坡及快走诱发，休息或舌含硝甘上坡及快走诱发，休息或舌含硝甘3 3 5 5分好转，分好转，多次多次ECG正常，半年前平板运动阳性。正常，半年前平板运动阳性。近十天来胸痛次数增多、持续延长至近十天来胸痛次数增多、持续延长至1010+分分/次。次。1 1小时前，生气后胸痛剧烈，伴出汗、恶心及全小时前，生气后胸痛剧烈，伴出汗、恶心及全身不适，先后含服身不适，先后含服3 3次硝甘不缓解，持续胸痛次硝甘不缓解，持续胸痛1 1小时就诊。小时就诊。吸烟吸烟3030年，已戒年，已戒1 1年。有冠心病家族史。无出血年。有冠心病家族史。无出血性疾病及其倾向。性疾病及其倾向。入院查体入院查体：BP16
13、0/98 mmHg，HR 92/minECG：V1-V6 ST段弓背向上抬高。段弓背向上抬高。距胸痛距胸痛2hr：血血ALT、AST、CK-MB、TnI、Cr、Glu等正常等正常。TC 4.8 mmol/L(186mg/dl),TG 2.6 mmol/L(230mg/dl),HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dl),LDL-C 2.9mmol/L(112mg/dL)。诊断：诊断：冠心病冠心病急性心肌梗死（广泛前壁），急性心肌梗死（广泛前壁），血脂异常（混合型），血脂异常（混合型），高血压，高血压，极高危患者。极高危患者。治疗：治疗：（1 1）急诊冠造：）急诊冠造：LAD近段近段100%
14、堵塞，堵塞，RCA中段中段70%局限性狭窄，局限性狭窄，LCX 中段有一中段有一节段性狭窄节段性狭窄50%-40%。立即行立即行PCI，使阻塞相关血管，使阻塞相关血管LAD再灌注再灌注(距发病距发病2.5hr),),放支架放支架1 1枚；枚；治疗：治疗：（2）阿司匹林阿司匹林300 mg 嚼服嚼服，300mg Qd，氯吡格雷氯吡格雷 300 mg St,75 mg Qd，低分子肝素克赛低分子肝素克赛40mg 皮下注射皮下注射Q12h。卡托普利卡托普利 12.5 mg Tid,双克双克25mg Qd,安体舒通安体舒通20mg Qd,氯化钾缓释片氯化钾缓释片1.0 Bid,倍他洛克倍他洛克 25
15、mg Tid(平时平时25 mg Bid),阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg Qn，硝甘静滴硝甘静滴48hr渐减至停渐减至停，15ug/min始，每始，每10min 加加5ug/min至至30ug/min,消心痛消心痛 15 mg Q6h。治疗：治疗：CK-MB峰值在发病后第峰值在发病后第1010小时小时，108 IU/L。发病后发病后1 1周时，无胸痛等周时，无胸痛等,出院出院。BP130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V4-6Rs,V1-V6T倒置渐加深倒置渐加深，血血LDL-C 70 mg/dl(1.8mmol/L)，TG140 mg/dl(1.58mmo
16、l/L)。发病发病4 4周时心脏超声：左心室前壁动度减弱，心周时心脏超声：左心室前壁动度减弱，心尖部运动消失尖部运动消失，LVd 55mm,LVEF 50%,LA40mm,IVS厚度厚度12mm,LV舒张功能减退，上舒张功能减退，上述结果符合心梗和高血压的改变。述结果符合心梗和高血压的改变。治疗：治疗：在发病在发病6 6周时，仍无不适周时，仍无不适,BP120/70 mmHg，HR 64/min,ECG:V1-V3 QR，胸前各导联胸前各导联T T倒置变浅。倒置变浅。血血LDL-C 70 mg/dl(1.8mmol/L),TG150 mg/dl(1.7 mmol/L),HDL-C45 mg/dl(1.16mmol/L)。继前治继前治。治疗：治疗：在发病在发病6月时，有心悸月时，有心悸,BP130/68 mmHg,HR 74/min。ECG:V1-V3 QR，T倒置变浅倒置变浅。Holter无心律失常。无心律失常。症状限制性平板运动症状限制性平板运动（+）：）：心电图心电图II、III、aVF导联在导联在Bruce2级时级时ST开始水平型下降开始水平型下降0.1-0.2mV,持续持续4
