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1、 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）教学目标教学目标【掌握掌握】定义；临床表现及分期；治疗原则；定义；临床表现及分期；治疗原则；主要护理诊断及护理措施；健康教育主要护理诊断及护理措施；健康教育【熟悉熟悉】肺功能检查；诊断要点肺功能检查；诊断要点【了解了解】COPDCOPD的病理改变及病理生理的病理改变及病理生理每年每年1111月月1717日是世界慢性阻塞性肺疾病日日是世界慢性阻塞性肺疾病日慢阻肺慢阻肺“不动声色不动声色”的杀手的杀手 我国一项调查显示，我国一项调查显示，4040岁及以上人岁及以上人群群“慢阻肺慢阻肺”总体总体患病率为患病率为8.2%8.2%，也就，也就是说我
2、国约有是说我国约有38003800万万“慢阻肺慢阻肺”患者，患者，而每年因此病致亡的人数超过而每年因此病致亡的人数超过100100万人。万人。“慢阻肺慢阻肺”排在肿瘤和脑血管病之排在肿瘤和脑血管病之后，成为中国人死亡病因的第三位。后，成为中国人死亡病因的第三位。什么慢阻肺？什么慢阻肺？慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）是一种具有是一种具有气流受限气流受限特征的肺部疾特征的肺部疾病，气流受限病，气流受限不完全可逆不完全可逆，呈进行性发展。，呈进行性发展。流行病学（流行病学（epidemiology）n患病率：患病率：整体呈上升趋势；有地区、年整体呈上升趋势；有地区、年龄差异；男性
3、龄差异；男性 女性女性n死亡率：死亡率：是发达国家增加最迅速的死亡是发达国家增加最迅速的死亡原因原因 ，居所有死因第四位。，居所有死因第四位。n住院率：住院率：是美国成人住院的主要原因之是美国成人住院的主要原因之一一 n经济负担：经济负担：预计到预计到20202020年，年，COPDCOPD将成为将成为世界第世界第5 5大经济负担的疾病大经济负担的疾病 。病因及发病机制病因及发病机制（Etiology and Pathogenesis）病因：多因素作用的结果病因：多因素作用的结果n吸烟吸烟重要的发病因素重要的发病因素 n职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质n空气污染：损伤气道粘膜、降低纤毛
4、清除率空气污染：损伤气道粘膜、降低纤毛清除率n感染：感染：COPDCOPD发生发展的重要因素。发生发展的重要因素。病因及发病机制病因及发病机制（Etiology and Pathogenesis）n蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡n氧化应激：氧化应激：COPDCOPD患者的氧化应激增加患者的氧化应激增加n炎症机制炎症机制n其他：遗传因素、免疫力降低、自主神经功能其他：遗传因素、免疫力降低、自主神经功能失调、营养不良、气温突变等。失调、营养不良、气温突变等。病理（病理（PathologyPathology）COPDCOPD病理改变主要表现为：病理改变主要表现为：慢性支气管炎慢性支气管炎 肺
5、气肿肺气肿病理（病理（PathologyPathology）慢性支气管炎慢性支气管炎病理改变：病理改变：支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成。支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落。纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落。正常纤毛组织正常纤毛组织纤毛组织萎缩、脱落纤毛组织萎缩、脱落狭窄细支气管腔狭窄细支气管腔正常细支气管腔正常细支气管腔病理（病理（PathologyPathology）肺气肿肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退，表面可见多个大小不一的大泡。减退，表面可见多个大小不一的大泡。阻塞性肺气肿按病变部位可分为三种类
6、型：阻塞性肺气肿按病变部位可分为三种类型：二级细支气管扩张二级细支气管扩张 特点：特点：囊性扩张的呼吸细支气管位于二级小叶囊性扩张的呼吸细支气管位于二级小叶 的中央区。的中央区。特点：特点：两型同时存在两型同时存在 特点：特点：多在小叶中央型基础上，并发小叶多在小叶中央型基础上，并发小叶 周边区肺组织膨胀。周边区肺组织膨胀。临床表现（临床表现（Clinical Clinical manifestationsmanifestations）1.1.症状症状 起病缓慢、病程较长起病缓慢、病程较长n慢性咳嗽慢性咳嗽n咳痰咳痰n气短和呼吸困难：逐渐加重，标志性症气短和呼吸困难：逐渐加重，标志性症 状状n
7、喘息和胸闷喘息和胸闷n其他：体重下降、食欲减退等。其他：体重下降、食欲减退等。临床表现（临床表现（Clinical Clinical manifestationsmanifestations）2.2.体征体征早期无异常。早期无异常。视诊：视诊：桶状胸，呼吸动度减弱。桶状胸，呼吸动度减弱。触诊：触诊：语颤减弱。语颤减弱。叩诊：叩诊：过清音，心浊音界缩小，肝上界下移。过清音，心浊音界缩小，肝上界下移。听诊：听诊：心音遥远、呼吸音减弱、呼气相延长。心音遥远、呼吸音减弱、呼气相延长。体征体征桶状胸桶状胸临床表现（临床表现（Clinical Clinical manifestationsmanifest
8、ations）3.COPD3.COPD严重程度分级：严重程度分级：级：轻度级：轻度 级：中度级：中度 级：重度级：重度 级：极重度级：极重度 分级标准：分级标准：根据第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百根据第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比分比(FEV1/FVC)、第一秒用力呼气容积占预计值、第一秒用力呼气容积占预计值百分比百分比(FEV1%预计值预计值)和症状做出分级。和症状做出分级。临床表现（临床表现（Clinical Clinical manifestationsmanifestations）4.COPD4.COPD病程分期：病程分期：n急性加重期（急性加重期（AECOPDAECOPD
9、）:在短期内咳嗽、咳痰、在短期内咳嗽、咳痰、气短和气短和(或或)喘息加重、脓痰量增多，可伴发热喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。等症状。n稳定期稳定期:指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。状较轻。临床表现（临床表现（Clinical Clinical manifestationsmanifestations）5.5.并发症（并发症（ComplicationsComplications）n 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭n 自发性气胸自发性气胸n 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病辅助检查（辅助检查（ExaminationExamination）1.肺功能检查肺功
10、能检查（Pulmonary function Pulmonary function teststests）-判断气流受限的主要客观指标。判断气流受限的主要客观指标。nFEV1/FVC%FEV1/FVC%7070(评价气流受限的敏感指标评价气流受限的敏感指标 )nFEV1FEV1 预计值预计值 8040RV/TLC40(表明肺过度充气，有参考价值表明肺过度充气，有参考价值 )辅助检查（辅助检查（ExaminationExamination）X X线检查对线检查对COPDCOPD诊断特异性不高：诊断特异性不高：早期早期无变化无变化晚期晚期肺纹理增粗、紊乱肺纹理增粗、紊乱肺气肿改变肺气肿改变CTCT
11、：高分辨率高分辨率CT(HRCT)CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感比普通胸片有更大的敏感 性与特异性性与特异性。正常胸片肺气肿辅助检查（辅助检查（ExaminationExamination）3.3.动脉血气分析（动脉血气分析（Arterial blood gas Arterial blood gas analysisanalysis）诊断要点（诊断要点（diagnosisdiagnosis）n病史病史n临床症状临床症状n体征体征n肺功能检查肺功能检查 不完全可逆的气流受限不完全可逆的气流受限是诊断是诊断COPDCOPD的的必备条件必备条件（FEV1/FVC%70，FEV1 预计值预计值
12、 8080）治疗要点（治疗要点（treatmenttreatment）稳定期治疗：稳定期治疗：n教育和劝导病人戒烟，改善生活环境。教育和劝导病人戒烟，改善生活环境。n支气管舒张药支气管舒张药：短期按需应用缓解症状，长期规则应用：短期按需应用缓解症状，长期规则应用减轻症状减轻症状（1 1）22肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂（2 2）抗胆碱能药物：异丙托溴铵气雾剂，定量吸入）抗胆碱能药物：异丙托溴铵气雾剂，定量吸入（3 3）茶碱类：茶碱缓释或控释片）茶碱类：茶碱缓释或控释片n祛痰药：祛痰药：痰不易咳出者可选用痰不易咳出者可选用n糖皮质激素糖皮质激素治疗要点（治
13、疗要点（treatmenttreatment）n长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）：）：持续低流量鼻导管吸氧，持续低流量鼻导管吸氧，12L/min,12L/min,每天每天1515小时以上。小时以上。氧疗指征：氧疗指征：55mmHg55mmHg或或S S88%88%，有或没有高碳酸，有或没有高碳酸血症。血症。5560mmHg5560mmHg或或S S88%88%，并有肺动脉，并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症。高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症。治疗要点（治疗要点（treatmenttreatment）急性加重期治疗急性加重期治疗n确定急性加重期的原因及病情严重程
14、度确定急性加重期的原因及病情严重程度n根据病情决定门诊或住院治疗根据病情决定门诊或住院治疗n支气管舒张药支气管舒张药n低流量吸氧低流量吸氧n抗感染治疗抗感染治疗n糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗n病史评估病史评估n身体评估：身体评估：生命体征生命体征 一般状态一般状态 胸部检查胸部检查n辅助检查辅助检查护理诊断护理诊断n气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、呼吸气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、呼吸 肌疲劳、分泌物过多和肺泡面肌疲劳、分泌物过多和肺泡面 积减少有关。积减少有关。n清理呼吸到无效清理呼吸到无效:与痰多黏稠和无效咳嗽有关与痰多黏稠和无效咳嗽有关n活动无耐力：与疲劳、气促、氧供与氧耗失衡
15、活动无耐力：与疲劳、气促、氧供与氧耗失衡 有关有关n营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与食欲降低、腹与食欲降低、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关。胀、呼吸困难、痰液增多有关。n睡眠型态紊乱：与咳嗽、呼吸困难有关。睡眠型态紊乱：与咳嗽、呼吸困难有关。n知识缺乏：缺乏呼吸功能锻炼方面的知识。知识缺乏：缺乏呼吸功能锻炼方面的知识。n潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭护理措施护理措施1 1、急性加重期的护理、急性加重期的护理（1 1）休息：舒适体位，以不加重症状、不感到）休息：舒适体位，以不加重症状、不感到疲劳为度。疲劳为度。（2 2）病情观察：观察咳嗽、咳痰
16、情况、呼吸困）病情观察：观察咳嗽、咳痰情况、呼吸困难的程度，血气分析和水、电解质酸碱平衡情难的程度，血气分析和水、电解质酸碱平衡情况。况。（3 3）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅护理措施护理措施（4 4）氧疗的护理：氧疗的护理：持续低流量吸氧，持续低流量吸氧，12L/min,12L/min,避免过高浓度避免过高浓度的氧气吸入。的氧气吸入。氧疗有效的指征：氧疗有效的指征：u病人呼吸困难减轻病人呼吸困难减轻u病人呼吸频率减慢病人呼吸频率减慢u病人发绀减轻病人发绀减轻u病人心率减慢病人心率减慢u病人活动耐力增加病人活动耐力增加护理措施护理措施（5 5）呼吸功能锻炼：）呼吸功能锻炼：病人闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部，使吸和呼时间比为1：2或1：3。腹式呼吸法：腹式呼吸法：增加膈肌和腹肌活动，可改善呼吸功能。可取立位、卧位或半卧位。呼吸功能锻炼：呼吸功能锻炼：呼吸功能锻炼：呼吸功能锻炼：腹式呼吸法腹式呼吸法护理措施护理措施（6）用药的护理：遵医嘱用药，观察药效和不）用药的护理：遵医嘱用药，观察药效和不良反应。良反应。（7）饮食护理：三高饮食，避免产气食物。）饮食护理：三高饮食
