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1、1 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则与抗凝治疗原则合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗可启动抗凝治疗1 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层
2、与抗凝治疗原则与抗凝治疗原则1 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则与抗凝治疗原则随着随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有有CHADS2评分评分2分的房颤患者均应进行长期分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为评分为1分，可应用阿司匹林（分，可应用阿司匹林（100mg300mg,qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。疗。CHADS2评
3、分为评分为0分时一般无需抗凝治疗分时一般无需抗凝治疗。房颤患者的抗凝治疗房颤患者的抗凝治疗2.1 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用华法林通过减少凝血因子华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与与X的合的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药药4-5天后达到，停药天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完天后其抗凝作用才完全消失。全消失。2.1.1 研究证据研究证据
4、迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在房颤患者卒中一级预防与二级预防中的作用，房颤患者卒中一级预防与二级预防中的作用，结果显示在密切监测结果显示在密切监测INR的情况下，为中高危的情况下，为中高危房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患者发生缺血性卒中的风险，房颤患者应用华者发生缺血性卒中的风险，房颤患者应用华法林治疗过程中中断用药或抗凝强度不足可显法林治疗过程中中断用药或抗凝强度不足可显著增高发生卒中的风险。著增高发生卒中的风险。2.1.2 用药方法用药方法美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为美国等指南推荐华法
5、林的起始治疗剂量为5mg/d-10mg/，但由于种族和体重差异，我，但由于种族和体重差异，我国人群达到国人群达到INR目标值所需的华法林剂量可能目标值所需的华法林剂量可能低于欧美国家患者，因此在应用华法林治疗时低于欧美国家患者，因此在应用华法林治疗时应从较低剂量（如应从较低剂量（如1.5mg/d-3.0mg/d）开始。）开始。初始剂量治疗初始剂量治疗INR不达标时，可按照不达标时，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测的幅度逐渐递增并连续检测INR，直，直至其达到目标值。至其达到目标值。2.1.2 用药方法用药方法应用华法林治疗过程中，应定期监测应用华法林治疗过程中，应定
6、期监测INR并据并据此调整华法林剂量，将此调整华法林剂量，将INR控制在控制在2.0-3.0之间之间一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采用较低的用较低的INR目标值（目标值（1.8-2.5）研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，INR在在1.5-2.0范围时卒中风险增加范围时卒中风险增加2倍。倍。INR增高或发生出血性并发症的处理增高或发生出血性并发症的处理禁忌证禁忌证下列情况下暂不宜应用华法林治疗：下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）
7、明）明显肝肾功能损害；显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压）中重度高血压（血压160/100 mmHg）；）；4）凝血功能障碍伴有出）凝血功能障碍伴有出血倾向；血倾向；5）活动性消化性溃疡；）活动性消化性溃疡；6）妊娠；）妊娠；7）其他出血性疾病。）其他出血性疾病。应用口服抗凝药物时出血风险的评估应用口服抗凝药物时出血风险的评估阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用事件中的作用关于阿司匹林用于房颤患者血栓栓塞事件的价关于阿司匹林用于房颤患者血栓栓塞事件的价值一直存在争议。虽然一些学者认为对于血栓值一直存在争议。虽然一些学者认为对于血栓风险较低（风险较低（CH
8、ADS2评分评分0-1分）者可考虑选分）者可考虑选择阿司匹林治疗。择阿司匹林治疗。非瓣膜性房颤患者的大型队列研究提示，无论非瓣膜性房颤患者的大型队列研究提示，无论阿司匹林单独应用或与华法林联合应用，均不阿司匹林单独应用或与华法林联合应用，均不具有显著的抗栓疗效，却增加出血风险具有显著的抗栓疗效，却增加出血风险2.4 新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。，其代表药物包括直接凝血酶抑制出血风险。，其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以
9、及直接剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班。与阿哌沙班。2.4.1 达比加群酯达比加群酯直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝血酶（直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝血酶（即即IIa因子）发挥抗凝疗效因子）发挥抗凝疗效16,17。达比加群。达比加群酯为前体药物，其活性形式是达比加群。酯为前体药物，其活性形式是达比加群。达比加群酯治疗过程中无需常规监测凝血功能达比加群酯治疗过程中无需常规监测凝血功能，但对于高龄（，但对于高龄（75岁）、肾功能减退、体质岁）、肾功能减退、体质虚弱以及存在其他出血高危因素者需减小剂量虚弱以及存在其他出血高危因素者需减小剂量并加强监测，以
10、免引起严重出血事件并加强监测，以免引起严重出血事件2.4.2 利伐沙班利伐沙班利伐沙班对游离型和结合型利伐沙班对游离型和结合型Xa因子以及凝血酶因子以及凝血酶原酶复合物均有强效的抑制作用，因而具有显原酶复合物均有强效的抑制作用，因而具有显著的抗凝疗效著的抗凝疗效。现有证据表明利伐沙班在预防非瓣膜性房颤。现有证据表明利伐沙班在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林，且具有更好的安全性。于华法林，且具有更好的安全性。2.4.3 阿哌沙班阿哌沙班阿哌沙班是另一种直接阿哌沙班是另一种直接Xa因子抑制剂。因子抑制剂。AVERROES研究）
11、表明，对于不适于华法林研究）表明，对于不适于华法林治疗的患者，应用阿哌沙班能够较阿司匹林更治疗的患者，应用阿哌沙班能够较阿司匹林更为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不增加严重出血的风险。增加严重出血的风险。在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者。性房颤患者。3 特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗3.1 围手术期抗凝治疗围手术期抗凝治疗正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。若非
12、急诊手术，一般需要在术前。若非急诊手术，一般需要在术前5天左右（天左右（约约5个半衰期）停用华法林，使个半衰期）停用华法林，使INR降低至降低至1.5以下。若以下。若INR1.5但患者需要及早手术，可予但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（患者口服小剂量（1-2mg）维生素）维生素K，使，使INR尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。分子量肝素或普通肝素
13、进行过渡性抗凝治疗。3.2 稳定型心绞痛与外周动脉疾病稳定型心绞痛与外周动脉疾病房颤患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化房颤患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，其最佳抗凝治疗策性疾病或外周动脉疾病时，其最佳抗凝治疗策略尚有待探讨。现有研究提示在华法林治疗基略尚有待探讨。现有研究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险。稳肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险。稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应
14、至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。用华法林治疗。3.3 急性冠状动脉综合征和急性冠状动脉综合征和/或经皮或经皮冠状动脉介入术冠状动脉介入术现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期（如疗者相比，短期（如4周）加用华法林并不会周）加用华法林并不会显著增加出血事件风险，具有可接受的获益显著增加出血事件风险，具有可接受的获益/风风险比，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有险比，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证待论证置入金属裸支架的房颤患者可短期（置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与
15、一种抗血行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。置入药者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg
16、/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，日）治疗，12个个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。非非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或或糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少少3-6个月。若患者出血风险较低而血栓栓个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃日加胃粘膜保护剂）治疗粘膜保护剂）治疗12个月。此后单独应用个月。此后单独应用华法林长期治疗。华法林长期治疗。急性急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷
