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1、上消化道大出血病人的护理上消化道大出血病人的护理（upper gastrointestinal upper gastrointestinal hemorrhagehemorrhage）教学目标：n知道上消化道大量出血的原因和临床表现。n能观察出血是否停止和出血量估计。n能全面护理病人。上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血 上消化道出血上消化道出血 系指系指屈氏韧带屈氏韧带以上的消化道出血，常表以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。现为呕血和便血。上消化道出血上消化道出血胃胃肝、胆肝、胆胰腺胰腺食管食管十二指肠十二指肠上消化道大量出血上消化道大量出血出血部位：出血部位：Treitz
2、Treitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变。胃空肠吻合术后空肠病变。大量出血：短期内超过大量出血：短期内超过1000ml1000ml或或循环血量的循环血量的20%20%。临床表现：临床表现：呕血、黑便呕血、黑便急性失血性周围循环衰竭。急性失血性周围循环衰竭。（一）上消化道疾病（一）上消化道疾病1 1、食管疾病、食管疾病 ：食管炎、食管癌：食管炎、食管癌2 2、胃十二指肠疾病：、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎消化性溃疡、急性糜烂性胃炎（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（
3、四）全身性疾病（四）全身性疾病（二）门静脉高压致：（二）门静脉高压致：食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病或门脉高压性胃病病病 因因 食管溃疡食管溃疡食管炎食管炎食管癌食管癌食管异物损食管异物损伤伤胃角溃疡胃角溃疡胃体溃疡射血胃体溃疡射血十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡出血胃癌胃癌急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃毛细血胃毛细血管扩张症管扩张症（二）门静脉高压（二）门静脉高压门静脉高压门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病门脉高压性胃病食管静脉曲张食管静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病门脉高压性胃病病病 因因 （EtiologyEtio
4、logy）（三）上消化道邻近器官（三）上消化道邻近器官或组织的疾或组织的疾病病1 1、胆道出血、胆道出血2 2、胰腺疾病、胰腺疾病3 3、主动脉瘤破入食管、胃、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠或十二指肠4 4、纵隔肿瘤或脓肿破入、纵隔肿瘤或脓肿破入食管食管（四）全身性疾病（四）全身性疾病1 1、血管性疾病、血管性疾病2 2、血液病：白血病、血友病等、血液病：白血病、血友病等3 3、急性感染：流行性出血热、钩体病等、急性感染：流行性出血热、钩体病等病病 因因 （EtiologyEtiology）n常见的出血病因常见的出血病因：n消化性溃疡消化性溃疡 n食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂n急性
5、糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎n 胃癌胃癌临床表现临床表现1 1、呕血呕血与与黑便黑便：特征性表现：特征性表现一般为：恶心一般为：恶心呕血呕血黑粪黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，但如出血量大，速度快，速度快，亦可有呕血。亦可有呕血。呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色血红素血红素 胃酸胃酸 正铁血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁 肠内硫化物肠内硫化物 硫化铁硫化铁临床表现临床表现2
6、2、失血性周围循环衰竭表现、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、血压偏低、晕厥等血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、烦躁不安、神志不清、面色苍白、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。脉细速、尿少等。临床表现临床表现注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。上厕所时常发生晕厥。临床表现临床表现3 3、发热：、发热：38.53-4BUN3-4天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血休克时间过长休克时间过长或原有肾脏病变或原有肾脏病
7、变肾衰竭肾衰竭临床表现临床表现5 5、血象变化、血象变化（1 1）HbHb、RBCRBC（2 2）网织红细胞数）网织红细胞数（3 3）WBCWBC数数1 1、胃镜检查、胃镜检查:出血后出血后242448h48h内急诊内镜检查内急诊内镜检查实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查 2 2、化验、化验：血常规、血型、大便隐血、血尿素氮、肝功能等血常规、血型、大便隐血、血尿素氮、肝功能等3 3、钡剂、钡剂：在出血停止后且病情稳定数天后进行在出血停止后且病情稳定数天后进行4 4、其他、其他：选择性动脉造影选择性动脉造影 适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血
8、者5 5、吞线试验、吞线试验：不能耐受不能耐受X X线及内镜检查或动脉造影者线及内镜检查或动脉造影者 可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹 及其部位，可以估计活动性出血的部位。及其部位，可以估计活动性出血的部位。（一）上消化道出血诊断的确立（一）上消化道出血诊断的确立诊断根据诊断根据 （1 1）呕血、黑粪）呕血、黑粪 （2 2）失血性周围循环衰竭表现）失血性周围循环衰竭表现 （3 3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 （4 4）HbHb、RBCRBC诊诊 断断 要要 点点确诊为确诊为肝硬化肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定的病人，其上消
9、化道出血原因不一定是是食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂，部分是，部分是消化性溃疡消化性溃疡、急急性胃粘膜损害性胃粘膜损害或或其他部位其他部位病变。病变。2 2、鉴别诊断、鉴别诊断 （1 1）排除消化道出血以外的因素）排除消化道出血以外的因素鼻、咽喉、口腔出血鼻、咽喉、口腔出血咯血咯血药物、食物引起的黑粪：如药物、食物引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。（2 2）上消化道大量出血的早期识别）上消化道大量出血的早期识别少数患者因出血速度快，早少数患者因出血速度快，早早期可无呕血及黑粪，仅有周围循早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。环衰竭表
10、现。直肠指检可发现尚未排出的直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。黑粪，有助于早期诊断。（3 3）区分上消化道出血与下消化道出血）区分上消化道出血与下消化道出血治疗要点治疗要点（一）（一）迅速补充血容量，纠正休克迅速补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：紧急输血指征：（1 1）体位改变出现晕厥、）体位改变出现晕厥、BpBp下降、心率增快下降、心率增快（2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%25%）（3 3）Hb70g/LHb
11、6 6 ,是是促促进血小板聚集和血浆凝血功能进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。的有力措施。H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂（1 1）药物治疗）药物治疗 抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶 20ml20ml，tidtidqidqid3030 50ml Q1-2h50ml Q1-2h出血控制后改出血控制后改Q4Q46h6h出血停止出血停止1212小时后停药。小时后停药。去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg+8mg+冰生理盐水冰生理盐水100ml100ml，局部止血药局部止血药治疗要点治疗要点（一）（一）迅速补充血容量，纠正休克迅速补充血容量，纠正休克（二）
12、止血措施（二）止血措施1 1、非曲张静脉上消化道出血的止血措施、非曲张静脉上消化道出血的止血措施2 2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施（2 2）三腔气囊管压迫止血）三腔气囊管压迫止血（3 3）内镜直视下止血）内镜直视下止血（4 4）外科手术或）外科手术或TIPSTIPS（经颈静脉肝内门体静脉分流术）（经颈静脉肝内门体静脉分流术）（1 1）药物止血）药物止血用于药物治疗无效时的暂时止血用于药物治疗无效时的暂时止血 ，以争取时间进行其他有效治疗。以争取时间进行其他有效治疗。血管加压素血管加压素生长抑素生长抑素8 8肽生长抑素同类物：奥曲肽肽生长抑素同类物：奥
13、曲肽1414肽天然生长抑素肽天然生长抑素药物止血药物止血作用作用：收缩小动脉（包括冠状动脉）收缩小动脉（包括冠状动脉）-心悸心悸 收缩胃肠道平滑肌收缩胃肠道平滑肌-恶心、呕吐、便意恶心、呕吐、便意收缩子宫平滑肌收缩子宫平滑肌-引起流产、早产引起流产、早产主要护理诊断/护理问题1 1、组织灌注不足组织灌注不足 与大量失血、血容量与大量失血、血容量 不足有关不足有关2 2、恐惧、恐惧 与突然大量出血有关与突然大量出血有关3 3、活动无耐力、活动无耐力 与周围循环衰竭有关与周围循环衰竭有关4 4、有窒息的危险、有窒息的危险 与血块吸入有关与血块吸入有关5 5、潜在并发症、潜在并发症 休克休克 、肾衰
14、竭、肾衰竭6 6、知识缺乏、知识缺乏 护理措施（一）一般护理（一）一般护理1 1、休息与体位、休息与体位大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧 严重呕血严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者，应或呕血伴有剧烈呕吐者，应暂禁食，暂禁食，止血后止血后1 12 2天进食流质饮食。天进食流质饮食。小量出血小量出血，摄少量，摄少量温凉流质食物温凉流质食物，然后过渡到软食。，然后过渡到软食。2 2、饮食、饮食护理措施（一）一般护理（一）一般护理（二）病情观察（二）病情观察病情观察要点病情观察要点：1 1、呕血、黑便的量、性质、次数及肠鸣音是否亢进
15、；、呕血、黑便的量、性质、次数及肠鸣音是否亢进；2 2、神志；、神志；3 3、生命体征；、生命体征；4 4、每小时尿量；、每小时尿量；5 5、肢体温度和湿度、皮肤与甲床色泽；、肢体温度和湿度、皮肤与甲床色泽；6 6、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。出血量的估计出血量的估计1 1、根据临床表现、根据临床表现粪便隐血（）粪便隐血（）黑粪黑粪呕血呕血全身症状全身症状周围循环衰竭周围循环衰竭1000ml1000ml250-300ml/250-300ml/次次50-70ml/50-70ml/日日5-10ml/5-10ml/日日出血量出血量出血量出血量胃内积血胃内积血出血量出
16、血量出血量出血量400-500ml400-500ml（一）一般护理（一）一般护理（二）病情观察（二）病情观察护理措施护理措施（一）一般护理（一）一般护理（二）病情观察（二）病情观察有无周围循环衰竭情况有无周围循环衰竭情况体位变化：平卧体位变化：平卧坐位坐位15-20mmHg15-20mmHg、P10 P10 次次/分分示血容量明显不足，需紧急输血示血容量明显不足，需紧急输血。90mmHg120120次次/分分，伴休克表现，伴休克表现示严重大量出血示严重大量出血，需积极抢救。，需积极抢救。护理措施（一）一般护理（一）一般护理（二）病情观察（二）病情观察 出血是否停止的判断？出血是否停止的判断？出血是否停止的判断出血是否停止的判断继续出血或再出血征象：继续出血或再出血征象：（1 1）呕血、黑粪呕血、黑粪情况：情况：反复呕血，反复呕血，或黑粪次数增多、或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。（2 2）周围循环衰竭周围循环衰竭表现：经充分补液输血表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。
