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1、T管意外拔出不良事件案例分析近年来，随着外科手术种类和难度的增加，各种留置管道在肝胆外科的使用机会日益增多。管道的安全受多方面因素的影响，在患者安全康复过程中起着尤为重要的作用。其中肝胆外科术后管引流的有效护理是保证手术成功的关键。管意外拔除是医院内常见不良事件之一，可能导致患者病程延长、住院费用增加、医护工作量增加，甚至导致患者死亡。所以分析患者意外拔管原因及制定相关防范措施至关重要，以尽量减少此类情况发生。【案例回顾】1 .患者一般情况患者，男性，70岁，主因半月前无明显诱因间断出现右上腹疼痛，加重三天，出现全身黄疸伴瘙痒、恶心、食欲下降。诊断：肝门部胆管癌，经急诊科步行收住肝胆外科，患者
2、入院时神志清，精神一般，既往有糖尿病史、能心病史。护理查体：T为36.5C,P为76次/分，R为18次/分，BP为11776三Hg,营养状况良好，皮肤巩膜中度黄染，心理状态正常，自理能力评估50分，疼痛评估3分，患者表示可耐受。入院后在全麻下行胆管癌根治术，术后带有胃管、尿管、T管、腹腔引流管、皮下引流管，术后给予患者一级护理，禁食、水，为抗炎保肝支持治疗。2 .事件发生经过患者于术后第七日凌晨4:00自行咳痰时，腹压增高，感觉疼痛剧烈，突然用力坐起不慎将T管抻出。值班护士听到患者咳嗽声，即刻赶到病房查看，测量生命体征均平稳。患者主诉疼痛，查体发现患者T引流管脱出约20cm,嘱患者取平卧住，严
3、禁自行活动引流管，即刻报告值班医师，值班医师查看后，给予无菌纱布覆盖，要求患者平卧位，减少活动，于8:00在导管室重新置管。值班护士填写护理不良事件报告单并上报。3 .本案例原因分析(1)患者高龄、术后体弱、反应能力差，对T管放置的重要性缺乏了解，以至活动或翻身咳嗽时没有保护意识，不慎将T管脱出。(2)T管壁缝合不牢，剪线过短，与皮肤固定不牢固，腹壁外T管过短不利于患者翻身活动，引流袋内的引流液过多，未能及时倾倒，重力作用导致T管被牵拉。(3)对患者风险评估不足，尤其是排痰不畅，导致患者剧烈咳嗽，腹压增高，疼痛剧烈。(4)护士T管意外拔除的风险防范意识不强，对高危人群巡视不够，护士对患者及家属
4、健康指导欠缺针对性，尤其是能够部分自理的患者。【应急处理流程】引流管滑脱T立即报告医生，采取相应措施一对患者情况进行初步判断一协助患者取合适体位，安抚患者一无菌敷料覆盖引流口处一严密观察患者病情变化一认真记录脱管过程及救治、护理过程f填写护理不良事件报告单f分析原因，制定改进措施。【原因分析】1 .患者因素(1)年龄因素：随着年龄增长，患者生理功能减退、反应能力降低，发生T管意外拔除的可能性就越高。(2)患者因个体差异对护士的健康指导内容在掌握、理解程度上存在差异，导致遵医行为不一，部分患者对自身能力估计过高，对管道脱出的危害性认识不足，未引起足够重视,也是T管意外拔除的原因之一。(3)疾病因
5、素：晚期肿瘤、心血管疾病，同时伴有多种疾病的患者发生T管意外拔除的概率更高，这些疾病导致患者抵抗力低下，加上长期禁食、水，使患者身体协调性、平衡性、反应性降低。2 .护理人员因素(1)护士安全防范意识淡薄，尤其是低年资、护理经验不足的护士对患者脱管的危险因素缺乏全面、针对性的评估，不能有效地识别有自行拔管的高危人群，巡视不及时，交接班流于形式，映乏工作责任心。(2)护士对管道护理的相关知识缺乏系统培训。在临床工作中，外科大手术后的患者往往需要留置多种管路，护士需要掌握各种引流管护理的相关知识、注意事项及对患者的指导要点。管道护理是护理工作的重点之一，如果护士相关理论知识不足，会造成对患者的宣教
6、不到位。(3)护士健康宣教欠缺针对性，护患沟通不足。护士对患者的疾病情况、手术方式、心理状况了解不全面，护患之间缺乏有效的沟通，只向患者及家属交代防止T管脱出的相关措施，没有强调T管意外脱出可能会对患者产生的危害；导致管道脱出不良事件的发生。(4)护理人力资源不足。护理不良事件以晨起、午间或夜间发生频率最高，这些时间段值班护士相对较少，而工作量相对较大，护士巡视不到位，发生护理不良事件的风险性增高。(5)缺乏有效固定。管道固定不牢或固定不妥当是发生管道脱出相关不良事件的重要影响因素之一。T管仅通过丝线固定于腹壁处，腹壁外侧未用宽胶带或引流管固定扣加强固定，腹壁缝线断裂或松动，当患者起床活动或咳
7、嗽时均可导致T管意外脱出或拔除。【防范措施】1 .重视风险评估，正确评估患者，严格落实各项规章制度(1)根据患者的病情，按照住院患者脱管危险因素评估内容进行评估，完善并落实防管道意外滑脱相关制度，对与T管意外拔除有关的危险程度进行评分及分类。加强管道护理指导，对患者的体位、管道的安置、管道相关标识、观察重点、护理记录、拔管后观察要点、健康指导内容等进行规范化培训和指导，促进管道护理的标准化与规范化。(2)认真落实护理床旁交接班及分级护理等规章制度。要求护士每班认真交接各种管道的名称、部位、作用、外露长度，观察管道是否受压、扭曲、堵塞、移位和滑出，并且注意置管口部位有无松动，引流管各衔接处有无漏
8、气及脱出，置管局部皮肤的变化，有无液体外溢，引流液的色、量、质的变化，对于未达到管道护理固定要求的需及时调整固定方法。(3)对澹妄、躁动、高龄患者及曾有过意外拔管的患者，及时交班并记录，并作为重点护理观察的人群。交班巡视病房不能流于形式，护理人员应做到“心中有数，重点观察，加强巡视，进行必要的沟通，重点在于及时发现并积极处理问题，从而防止脱管不良事件的发生。2 .完善相关制度及管道滑脱质控体系(1)成立防管道滑脱护理小组，由病区护士长、责任组长及高年资护师组成,制定职责，包括负责制定管道护理指引和现场指导护士防管道脱落方法，组织学习防管道滑脱的新知识、新理论，提高临床观察和实践操作能力。(2)
9、实行责任护士-小组成员-护士长三级管理。制定管道护理指引及应急预案，内容包括体位安置、固定方法、观察要点、护理措施、拔管时机、拔管后观察重点、管道脱落应急处理、健康指导等。(3)对管道滑脱不良事件进行质量持续改进，发生管道滑脱时，小组成员应到现场查看，填写护理不良事件报告单逐级上报，组织小组成员讨论分析管道滑脱原因，制定改进措施并抓落实，以达到质量的持续改进。3 .加强护理人力资源的配置护理管理者应根据临床工作需要对班次进行合理安排，实行责任制排班与弹性排班相结合，加强夜间护理人员配置，有效降低护士的工作强度和压力。对于危重症、老年患者较多、治疗、护理工作量大的特殊时段应在护理人力资源配备上给
10、予倾斜，以减轻护士的工作负荷，进而达到减少或避免护理不良事件的发生。4加强培训，提高安全意识。(1)提高护理人员的安全防范意识，安全护理意识是实施安全护理的基础，定期召开护理质量分析会，组织全体护理人员对发生的管路不良事件进行讨论分析，总结教训，鼓励护士及时发现问题并提出对策，制定有针对性的改进措施；护理部将发生的不良事件的典型案例组织全院进行分析、交流，针对现有护理缺陷进行防范，以达到安全护理的目的。(2)加强护士的专业理论知识与技能的培训，讲解各种引流管的护理常规。加强考核，督导护士主动学习相关知识，提高自身业务水平；此外，加强对年轻护士的重点培训，提高其风险意识。5 .加强健康宣教力度健
11、康宣教是预防T管意外拔出的有效途径之一。(1)对清醒患者及时告知留置T管的目的、重要性及置管后可能产生不适的应对方法和拔管时机，取得患者的配合。及时了解患者需求、指导患者正确带管活动。向患者及家属重点强调自行拔管和非计划性拔管的危害，以确保患者及家属对所置管道的重视。指导患者带管期间变换体位时动作幅度要小，防止将引流管牵拉、滑脱。保持引流瓶/袋的密闭状态，防止引流瓶破碎。患者下床活动时，要妥善固定或携带，引流瓶或袋要低于引流出口部位，不能倾斜。(2)重视就医过程中缺乏有关风险意识的老年患者、病情严重缺乏自理能力的患者，针对这类人群，护士要有针对性地对其进行教育指导，采取有效的防范手段，采取多种宣教形式对其进行相关知识的指导，让患者能够积极、主动地参与到自身的医疗护理安全及卫生保健中来。6 .增强陪护人员T管意外拔除相关内容的教育指导，强化陪护人员的安全防范意识，让其了解患者的需求。管道护理是临床护理工作的重要内容之一，其结果会直接影响到患者的治疗与康复。大量的临床实践证明，只有重视管道的风险评估，提高患者及其家属和护理人员的风险意识，认真落实各项护理规章制度，不断完善管道护理标准，提高护理人员综合素质，改进护理排班模式，降低护士的工作强度和压力，从而达到有效降低管道意外拔除的发生率。
