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1、2023年2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（完整版）短期胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一，有助于快速减轻高糖毒性和改善患者预后。尽管大型临床研究对强化血糖控制能否降低2型糖尿病（type2diabetesme1.1.itus,T2DM）患者心血管疾病发生风险的结果不完全一致，但针对大型临床研究的荟萃分析结果提示，强化血糖控制可以使大血管事件的发生风险降低9%,心肌梗死的发生风险降低15%,尤其是年轻、未合并心血管疾病的个体更能从中获益。当然，糖尿病大血管并发症不仅受血糖的影响，也受血压、血脂等多种代谢因素的影响。为了改善糖尿病患者的临床转归，临床上应重视以血糖控制为基础兼顾多重心
2、血管危险因素的综合治疗。中国2型糖尿病防治指南（2020年版）推荐，新诊断T2DM患者如糖化血红蛋白（g1.ycatedKemogIobinAic,HbAic）9.0%或空腹血糖（fastingp1.asmag1.ucose,FPG）11.1mmo1./1.z或伴有明显高血糖症状者，可行短期胰岛素强化治疗。临床上也在已经使用多种口服降糖药联合治疗血糖仍明显升高（如HbAc9.0%）或已起始胰岛素治疗但仍未达到个体化血糖控制目标的患者中，应用短期胰岛素强化治疗改善血糖控制以利于后续管理。一、短期胰岛素强化治疗的定义和临床获益短期胰岛素强化治疗是指在生活方式干预的基础上，通过每日多次（34次）皮下
3、注射胰岛素或使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注(continuoussubcutaneousinsu1.ininfusion,CSII),使血糖快速达标的一种治疗方法。实施该治疗方案时需要对胰岛素剂量进行精细化调整，减少低血糖不良事件。为确保患者安全和缩短达标时间，一般需要患者住院治疗。短期胰岛素强化治疗通过快速解除高糖毒性，发挥促进细胞功能恢复并改善靶器官胰岛素敏感性的作用。我国学者在新诊断T2DM患者中进行的大样本、多中心随机对照研究显示，23周胰岛素强化治疗可显著修复B细胞功能并改善胰岛素敏感性，重塑第一时相胰岛素分泌，CSII组和每日4次胰岛素注射组的患者分别有51%和45%获得了1年以上
4、的糖尿病缓解，即无需使用降糖药物，仅依靠生活方式管理维持FPG7.0mmo1.1.x餐后2h血糖(2hpostprandia1.b1.oodg1.ucose,2hPG)10.0mmo1./1.的状态，这一作用已被国内外多项研究证实。对于不同病程的T2DM患者，短期胰岛素强化治疗均可不同程度地改善胰岛B细胞功能。二.治疗目的和分层血糖控制目标T2DM本身具有较大的异质性。因此，在实施强化治疗前需结合实际情况，明确实施强化治疗的目的，进而确定后续的院内和院外管理策略。处于不同病程阶段的T2DM患者进行短期胰岛素强化治疗的目的有所不同，应根据实际情况分层制定不同的血糖控制目标。1.对于年轻、肥胖、无
5、显著并发症和伴发疾病的新诊断患者，可将T2DM缓解作为短期胰岛素强化治疗的目的，制定降糖目标时应考虑最大程度地去除高糖环境对胰岛B细胞功能的毒性作用。既往以诱导T2DM缓解为目的的临床研究多以FPG6.1mmo1.1.x2hPG8.0mmo1./1.作为降糖目标。国内研究显示,强化治疗期间平均血糖更低、控制更严格的患者，其细胞功能恢复和T2DM缓解更好。因此,如以T2DM缓解为目的,推荐的FPG目标为4.46.0mmo1./1.、2hPG目标为8.0mmo1.1.o新诊断患者如血糖显著升高，不适宜或不具备条件实现糖尿病缓解时，短期胰岛素治疗的目的应为快速控制高血糖和纠正酮症，以期顺利过渡转换为
6、简便、规范的长期治疗方案，维持血糖优化控制。2.对于已经使用多种口服降糖药联合治疗或经过充分的胰岛素剂量调整血糖仍未达标的患者，短期胰岛素强化治疗的目的是在较短时间内减轻高糖毒性，为后续治疗方案的精细化调整和长期血糖控制创造条件。推荐大多数患者的血糖控制目标为FPG4.47.0mmo1./1.z2hPG70%。我国一项初步研究也显示，在强化治疗期间TIR70%与新诊断T2DM缓解率较高有关。因此,有条件的单位可将TIR70%作为强化治疗期间的血糖控制标准。三.短期胰岛素强化治疗的方案短期胰岛素强化治疗方案包括CSH、基础-餐时胰岛素注射以及每日3次预混胰岛素类似物注射方案，三种方案的特点和适用
7、人群见表1o表1三种短期胰岛素强化治疗方案的特点和适用人群强化治疗方案特点适用人群CSII(I)景接近生理残岛素分裆模式；可根据黑希的1.Wi情况灵活谒整管前大剂最及总磁输注后(2)患者就IS时何和s动时间更布弹性(3)达标时问和住院时向短(4)费用高:时铁护人员的操作技术和.忸者知识仲备要求高(I)而选的院内短期鞫岛素强化治疗方案(2)IhIWM芥升高(知HbA1.O%).精液动大的如若更具疔效优势(3)具备CSU技术和经济条件衽础-管时麟岛素(I)能较好地根棍牛屋岛索分泌模式:$1对愚者的空w:餐后博假.方便具活堆科繁基坳和is时唉阳素剂量(2)需要患者有良好的依从性.饮食如成相对冏定,每
8、天活动最变化不大(3)注射次数相对较多;需要注酎两种腆岛素(I)适用广大多数院内强化治疗场景(2)多种U1.M/Wi药治疗血箫仍M著升高或已把始腺岛案治疗仍未达标在(3)无条件应用CSu希每口3次HI混腆岛素类似物(I)住模拟生理联岛素分泌方面iftPCSII和总跋我时岛素方案(2)牌岛索剂Irt网整技术要求较商(3)注射次数相时较少:仅先委一种腺岛素(4)可住前或诊实雄.*!隘测罂求较低U)中度Ii柄升高(如HbA=10%者中这一作用更显著。因此，如条件允许,推荐将CSII作为短期胰岛素强化治疗的首选方案。基础-餐时胰岛素方案分别针对空腹血糖和三餐后血糖，因其调整基础和餐时胰岛素剂量方便、灵
9、活，疗效确切，已成为细胞功能较差的T2DM患者最常用的胰岛素治疗方案，适用于大多数院内强化治疗场景。此外，有研究显示，每日3次预混胰岛素类似物与基础-餐时治疗方式降糖疗效相仿，也可在部分患者中选择。一些临床研究探索了胰岛素强化治疗期间联合其他降糖药物治疗的效果，结果显示，联合二甲双服、钠-葡萄糖共转运蛋白-2(sodium-g1.ucosecotransporter2,SG1.T2)抑制剂、阿卡波糖、G1.P-1受体激动剂等治疗均可以改善采用胰岛素强化治疗患者的血糖控制和血糖波动水平，并可能减少胰岛素用量。临床上可根据患者的具体情况和血糖谱，在必要时联合上述药物治疗。短期胰岛素强化治疗期间应停
10、用胰岛素促泌剂。()CSII胰岛素泵是人工智能控制的胰岛素输入装置。临床上应选择速效胰岛素类似物或具有胰岛素泵治疗适应证的短效胰岛素。CSII治疗的初始剂量设定和剂量调整原则参考中国胰岛素泵治疗指南(2021年版)。1 .血糖监测：在治疗开始阶段，建议每日监测血糖57次，涵盖空腹、三餐前后及睡前血糖。如有低血糖表现，可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测凌晨3点前后血糖。达到治疗目标后建议每日监测血糖24次，主要涵盖空腹、睡前血糖，必要时测餐后血糖。动态血糖监测技术可以显示即时的血糖值、波动情况和趋势，并可提供平均血糖、血糖波动以及TIR等指标。推荐有条件的中心在T2DM
11、患者中应用动态血糖监测技术辅助强化治疗期间的血糖达标，并开展高质量的临床研究探讨其对临床结局的影响。2 .注意事项：如治疗过程中血糖难以达标或血糖波动较大时应注意：（1）饮食结构、热量摄入以及运动情况是否与胰岛素输注量相匹配；（2）血糖监测的准确性；（3）是否存在严重的胰岛素抵抗；（4）胰岛素泵输注管路堵塞或折叠；（5）排除成人隐匿性自身免疫性糖尿病等非T2DM的情况。（二）基础餐时胰岛素方案1 .胰岛素种类及特征：基础-餐时胰岛素方案即每日注射1次基础胰岛素+3次餐时胰岛素，基础-餐时胰岛素方案是比较经典的胰岛素强化治疗方案，推荐选用长效和速效胰岛素类似物，以更贴近生理性胰岛素分泌模式。在我
12、国上市的速效胰岛素类似物、重组人胰岛素和基础胰岛素种类和特征见表2。表2在我国上市的速效胰岛素类似物、重组人胰岛素和基础胰岛素种类和特征腆岛素种类起效时间峰值时间作用时间适应证速效腆岛案类似物门冬腆岛素10*20min1-3h35h撕尿病.包括妊娓.老年.A2岁儿童和j少年顿脯独岛素约15min30*70min2-5h螭尿病.包括妊娠.老年Q2岁儿Ifi和青少年谷赣腆岛素约15min1815h35h成人精尿病市:绢人腆岛索30-60min27h58h拗尿病.包括妊娠、老年.儿iftf（青少年茶础岛素中效胰岛索（NPH）2.5-3.0h5-7hI31.6h螭依病.包括妊娠.儿童和青少年地特腆岛索
13、34h3-i4h24h幡尿病,包括妊娠岁儿敢和青少年付桁腆岛素UKX）23h无显著峰值30h成人2敝彼尿病型脑尿病;*岁儿童和声少年1型桃尿病甘格腆岛素U3006h无显著峰值36h成人2型就尿病:*岁儿童和青少年德谷腆岛素1h无显著峰（Ii42h成人2型糖尿病2 .初始剂量设定和剂量调整：先前未使用胰岛素治疗、血糖明显升高（如HbA1.C9.0%）需短期内纠正高血糖的患者，应根据患者体重、血糖水平、胰岛素抵抗状态等，以每日O3O.5kg体重估算胰岛素的初始每日总剂量。基础胰岛素占全天总量的40%60%,余下部分可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配至三餐前注射。对于已经使
14、用基础胰岛素或预混胰岛素治疗HbAIC仍不达标的患者，短期胰岛素强化治疗初始剂量可按照以下原则：基础胰岛素联合口服降糖药治疗的患者，若FPG达标，基础胰岛素可维持原剂量，停用口服降糖药并在三餐前给予餐时胰岛素46U;FPG也未达标者，根据FPG测值调整基础胰岛素剂量（表3）。预混胰岛素转换为基础-餐时胰岛素方案时，可按照目前总剂量的40%50%作为基础胰岛素起始剂量，余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配。参考空腹血糖、每餐后血糖波动幅度及下一餐餐前血糖水平调整基础胰岛素和餐时胰岛素用量(表3,4)。一般先调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛素剂量,如果餐后血糖显著升高(比同一餐前升高3.0mmo1./1.)可以同时调整餐时胰岛素。每13天调整1次,直至血糖达标。同时应注意低血糖(尤
